Les mutualités coûtent 1,1 milliard par an à la collectivité

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Telle est l’enveloppe qui leur est allouée afin d’assurer le remboursement des soins de santé et le paiement des indemnités en cas d’incapacité. Un coût modeste (3,3%) au vu des montants brassés: 33,2 milliards en 2016. Durant une semaine, L’Echo vous dit tout sur les mutualités.

C’est l’un des piliers de la concertation sociale en Belgique. Les employeurs gèrent le paiement des allocations familiales; les syndicats s’occupent des allocations de chômage; les mutualités prennent en charge le remboursement des soins de santé et le paiement des indemnités en cas d’incapacité de travail. C’est comme cela depuis des lustres – enfin, depuis l’avènement de la Sécu au sortir de la Seconde Guerre mondiale.

Comme beaucoup de piliers, le voilà remis en cause. Certains partis ne s’en cachent pas et aimeraient tailler dans le rôle de ces "intermédiaires". En première ligne, les syndicats. Qui ne sont pourtant pas le plus gros morceau. En 2015, leurs frais d’administration pour le chômage s’élevaient à 208,38 millions d’euros. Presque une paille en comparaison de ceux des mutualités qui pesaient, en 2016, pas loin de 1,1 milliard.

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Que font (et que sont) les mutualités?

L’histoire est similaire à celle de la naissance des syndicats. Des organisations éclosent au cours du XIXe siècle, mutualisant les couvertures santé et invalidité; il faudra attendre 1944 pour que soit signé le "Pacte social" belge jetant les bases de la Sécu. À l’heure actuelle, limiter les mutualités à de simples guichets de remboursement des prestations de santé serait extrêmement réducteur. Outre cette activité, elles participent activement à la gestion même de la Sécu, proposent une sorte d’extension à la couverture en soins de santé via leur assurance complémentaire (AC) et mettent sur le marché des assurances de type hospitalisation ou soins dentaires.

Sauf qu’ici, il ne sera question que des prestations de soins de santé et des indemnités, regroupées dans l’assurance obligatoire (AO). Pourquoi? Parce que c’est là que coule l’argent public. Vous aurez l’occasion de découvrir tout le reste dans la suite de notre dossier, au cours de la semaine à venir.

Dans le cadre de l’assurance obligatoire, la Belgique compte sept organismes assureurs (OA). Cinq unions nationales (chrétienne, libérale, libre, neutre et socialiste), qui chapeautent une bonne cinquantaine de mutualités. Auxquelles il faut rajouter la Caami, la caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité, sorte de mutualité publique pour ceux qui ne désirent justement pas s’affilier à une mutualité et être obligés de cotiser pour une assurance complémentaire – soit l’équivalent de la Capac pour le chômage. Sans oublier le dernier larron, la SNCB, qui fait bande à part pour des raisons historiques, avec sa caisse des soins de santé HR Rail. Un secteur qui occupait, en 2014, 14.263,46 équivalents temps plein.

Comment gèrent-elles 33,2 milliards de prestations?

C’est du lourd. En 2016, les mutualités ont brassé 25,3 milliards dans le cadre de l’assurance-maladie et 7,9 milliards dans celui de l’assurance-indemnités. Elles ont donc vu passer 33,2 milliards de prestations sociales, fournis par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (Inami). À elles de gérer les remboursements – à leurs affiliés, mais également aux prestataires de soins, comme les pharmacies ou hôpitaux – et d’assurer la fluidité des paiements.

Comment sont répartis les budgets entre les différents OA, qui fonctionnent au moyen de douzièmes budgétaires versés tous les mois? Pour l’assurance-maladie, au moyen de la clef de répartition "responsabilisation financière", pardi! Dont la recette est la suivante: 30% des dépenses théoriques par OA, issues des prédictions d’un modèle économétrique, et 70% des dernières dépenses réelles connues.

Les mutualités sont partiellement responsables en cas de dérapage du budget des soins de santé, fixé par le gouvernement.

On parle de responsabilisation financière, parce que les mutualités sont partiellement responsables en cas de dérapage du budget des soins de santé, fixé par le gouvernement, alors que jusqu’en 1995, l’Inami sortait le portefeuille pour tous les remboursements effectués par les OA. Le concept est simple. Un dépassement? C’est pour la pomme des mutualités. Notez que le bâton est accompagné d’une carotte: en cas de boni, c’est dans la poche. Deux nuances de taille. La première: cette "responsabilité financière" est limitée à 2% de l’objectif budgétaire de base (pas plus de 506 millions donc pour un budget de 25,3 milliards). Seconde limitation: les mutualités ne peuvent conserver que 25% du boni – ou ne doivent éponger que 25% du déficit.

En 2012, les sept organismes assureurs ont terminé l’année sur un mali de 24,57 millions. À ce stade, une remarque. Oui, les derniers chiffres disponibles sont ceux de 2012, parce qu’il s’agit du dernier exercice bouclé par l’Inami – 2013 est en cours de clôture. Avant de fustiger les lenteurs de l’administration, souvenez-vous que vous disposez de deux ans pour rentrer une demande de remboursement. Ajoutez à cela la complexité des règles de répartition – ce n’est qu’après cela que vous pourrez envisager d’agonir l’efficacité publique.

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Voilà pour l’assurance-maladie. Côté indemnités (d’incapacité ou invalidité), la recette est plus simple: l’Inami couvre les dépenses. "Les mutualités n’ont pas de leviers sur les facteurs qui influencent l’incapacité de travail", justifie Xavier Brenez, directeur général de l’Union des mutualités libres.

Un minimum de liquidités

Tout est fait pour limiter l’accumulation de liquidités – ainsi que les polémiques, du style de celle ayant éclaté à la fin des années 80. A l’époque, le système des avances par douzièmes n’existait pas. Les mutualités disposaient de réserves importantes, qu’elles cherchaient à faire fructifier, notamment par le biais de placements à l’étranger.

Une autre époque. Aujourd’hui, les liquidités détenues par les mutualités ne peuvent dépasser le plafond de 2,5% de leurs dépenses annuelles. Depuis 2006, elles reversent les excédents à l’Inami, où elles détiennent une sorte de "compte", auquel elles peuvent faire appel en cas de manque de liquidités, du moins si leur "solde" est positif. Si ce n’est pas le cas, eh bien, les délais de remboursement s’en trouveront allongés. Une situation qui ne s’est plus présentée depuis des années.

Près de 1,1 milliard de frais d’administration

Tout travail mérite salaire, veut le dicton. Les mutuelles perçoivent des frais d’administration pour la prise en charge de cette mission d’utilité publique, eux aussi inclus dans ces fameux douzièmes budgétaires. L’affaire n’est pas simple.

1,049 mds €
Sur la période 2002-2016, l’enveloppe de base des mutualités a été rabotée de 1,049 milliard d'euros à cause des écarts budgétaires du Fédéral.

L’essentiel est constitué d’une enveloppe forfaitaire (1,05 milliard en 2016), calculée à partir d’une série de critères. Qui pèchent par manque de pertinence et sont en grande partie vidés de leur substance, du fait des restrictions budgétaires imposées par le gouvernement, note la Cour des comptes. C’est que, depuis 2005, le Fédéral s’écarte systématiquement de la trajectoire prévue par la loi. De 732,1 millions en 2002, cette enveloppe de base aurait dû grimper à 1,31 milliard en 2016, où elle n’a finalement été "que" de 1,05 milliard. Au total, sur la période 2002-2016, l’enveloppe de base aura été rabotée de 1,049 milliard. Et cela continue: après les 49 millions d’économies imposées en 2016, 25 sont d’ores et déjà prévus en 2017 et autant en 2018.

Ici aussi, la responsabilisation financière est de mise. Après la clôture des comptes, cette enveloppe peut être rabotée, jusqu’à 10%. Cette partie variable dépend de la manière dont les mutualités ont rempli leurs missions légales – c’est l’Office de contrôle des mutualités (OCM) qui est à la manœuvre pour établir ce bulletin. Qui ne s’est guère, jusqu’ici, montré assassin. Entre 2004 et 2014, en moyenne, 97,4% de cette partie variable ont été attribués. À noter que ces 10% seront 20% dès 2021 – la hausse se fera progressivement à partir de 2018, à raison de 2,5 points par an. Et que les objectifs inscrits dans le "pacte d’avenir", passé fin 2016 entre les mutualités et la ministre de la Santé Maggie De Block (Open Vld), seront petit à petit intégrés à ce processus.

Comment cette enveloppe est-elle répartie entre OA? La base, c’est le nombre d’affiliés. Logique. À laquelle on applique une correction, tenant compte du profil des affiliés – certains étant supposés générer plus de travail que d’autres – et de la capacité qu’ont les plus gros organismes à générer des économies d’échelle. Des critères dont la pertinence est également remise en cause par la Cour des comptes.

Voilà pour l’enveloppe de base, qui représente l’immense majorité du financement des frais administratifs (96,35% en 2012). À cela s’ajoutent des interventions complémentaires, accordées pour des usages ou missions spécifiques. Délivrance et gestion des cartes SIS, informatisation, mise en œuvre de la politique de réintégration des travailleurs en incapacité ou récupération des prestations indûment versées. En 2012, les mutualités ont perçu 1,069 milliard pour leurs services, dont 1,03 provenait de l’enveloppe de base. Si l’on applique la même proportion à l’enveloppe 2016 (1,05 milliard), on peut estimer à 1,09 milliard les coûts de gestion 2016 des mutualités.

À noter que les mutualités sont responsables de la différence entre les moyens accordés par l’Inami et les frais de fonctionnement réellement supportés. Que cette différence soit positive ou négative.

Et les frais communs?

Une question de détail. À côté de la gestion de l’assurance obligatoire, les mutualités proposent une assurance complémentaire. Si certaines personnes travaillent exclusivement dans une branche ou l’autre, ce n’est pas le cas de tout le monde. "Comme moi, sourit Xavier Brenez. Ou nos directeurs financier et juridique." Bref, certaines personnes jouent sur les deux tableaux, AO et AC. Comment dès lors s’assurer que l’enveloppe "frais administratifs" ne vienne pas partiellement financer l’AC?

"Tous les coûts, essentiellement le personnel, sont mis à charge de l’assurance obligatoire. Qui refacture ensuite tout ce qui est relatif à l’assurance complémentaire ou aux entités liées."
Xavier Brenez
Directeur général de l'union des mutualités libres

"Pour ce faire, les mutualités ont recours à un modèle analytique, basé sur des paramètres mesurables, renouvelé tous les trois ans et validés par leurs réviseurs d’entreprises et l’OCM, explique Xavier Brenez. Tous les coûts, essentiellement le personnel, sont mis à charge de l’AO. Qui refacture ensuite tout ce qui est relatif à l’AC ou aux entités liées."

Suffisant? Trop cher?

Les organismes assureurs perçoivent-ils suffisamment pour leurs services rendus? Trop? Entre 2002 et 2011, ils ont dégagé un excédent de 235,3 millions, soit 2,55% des montants perçus. Un peu de nuances, avant de trancher. Si excédent il y a, il est essentiellement dû aux interventions complémentaires. Et vu les économies imposées par le gouvernement, il semble que les résultats se dégradent à partir de 2013.

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Et à ceux qui estiment que les mutualités coûtent un bras à la Belgique, les unions nationales rétorquent ceci. Au vu des sommes gérées, les frais de gestion sont plutôt modérés, puisqu’ils s’élèvent à moins de 3,3%. "Alors que les compagnies d’assurance pratiquent des taux de chargement pouvant aller jusqu’à 20% des primes encaissées", argumente Michel Jadot, président de Solidaris (l’Union nationale des mutualités socialistes).

Il suffit de demander à Assuralia. En 2015, dans les produits "hospitalisation", les commissions s’élevaient à 8,3% des primes acquises, tandis que les frais généraux se fixaient à 13,9%. CQFD? Pas si vite, tempère la fédération des assureurs. "Il est intellectuellement malhonnête de comparer la gestion de la sécurité sociale, qui brasse des volumes financiers beaucoup plus importants et renvoie à un régime légal avec une nomenclature unique, avec celle d’une assurance complémentaire, nettement plus compliquée."

Deux réserves financières

En schématisant un brin, on peut dire que les mutualités constituent deux bas de laine.

• L’un, logé dans ce qui s’appelle le "centre administratif", et recueille les bonis de l’AC, ainsi que le solde de la gestion de l’AO. En 2014, on y trouvait 796,63 millions.

L’autre, créé en 1995, se nomme "fonds spécial de réserve" et est lié à la responsabilisation financière. Il est constitué de cotisations des affiliés (minimum 4,46 euros par tête de pipe), d’apports propres, ainsi que des bonis de l’AO. En 2013, il pesait 859,51 millions. C’est ce fonds qui est sollicité en cas de dépassement du budget des soins de santé. Ce qui fait dire à Michel Jadot que la responsabilité financière des mutualités est un leurre. "Cela revient à reporter, sur les affiliés, le déficit causé par le sous-financement politique de l’assurance-maladie." Parce qu’en cas de mali, confirme Xavier Brenez, on va plonger dans la réserve. Qui devra à un moment être reconstituée. "Le risque est qu’il ne faille un jour réactiver la cotisation ‘responsabilisation financière’ demandée aux affiliés."

Contrôles en série

Outre leurs mécanismes de contrôle internes et la révision de leurs comptes par des réviseurs d’entreprises, les mutualités sont sous la supervision de l’OCM et de l’Inami – sans parler de la Cour des comptes qui, elle, peut se mêler des affaires de l’OCM et de l’Inami. Pour faire bref, l’OCM se penche sur les aspects juridiques et comptables, et se charge de déterminer, avec l’aide de l’Inami, la partie variable de l’enveloppe "frais administratifs" qui sera accordée – une nouvelle méthode d’évaluation entre en application cette année, l’ancienne étant par trop connue des mutualités, ce qui explique en partie leurs bons résultats.

"La responsabilisation financière est un leurre qui revient à reporter sur les affiliés le sous-financement de l’assurance-maladie."
Michel Jadot
Président de Solidaris

Quant à l’Inami, il vérifie que les mutualités appliquent correctement la réglementation de l’AO. En moyenne, il inspecte quelque 20.000 dossiers individuels par an.

Une image forte qui en ressort? Non, les résultats sont variables et changent fortement d’une mutualité ou thématique à l’autre. "Par contre, nos contrôles améliorent l’efficacité de leurs procédures internes, se félicite Patricia Heidbreder, à la tête du service de contrôle administratif. Début 2008, lorsque nous avons commencé à croiser des données afin de détecter des cumuls interdits entre indemnités et revenus professionnels, nous sommes tombés sur plus de 8 millions de prestations indues, qui n’avaient pas été détectées par les mutualités. À présent, on se situe environ à 770.000 euros."

L’Inami peut infliger des amendes, ou distribuer des avertissements. Si les montants évoqués sont anecdotiques en comparaison avec ceux concernés par les mécanismes de responsabilisation évoqués plus haut, l’intérêt est autre. "Il s’agit d’un bon outil pour inciter les mutualités locales à améliorer leurs pratiques." En 2015, 835 sanctions ont été distribuées aux OA, aucune ne dépassant 1.250 euros.

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