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La pilule "anti-covid", intéressante mais pas miraculeuse

D'après Merck, son molnupiravir diminue de moitié les décès et les hospitalisations. Et ce, pour les cas de maladie légère à modérée développés par des patients affichant au moins un facteur de risque et traités cinq jours après les premiers symptômes. ©ABACA

L'Agence européenne des médicaments suit de près le molnupiravir. Qui rejoindra peut-être l'arsenal des traitements disponibles et adaptés, loin des polémiques sur les inutiles chloroquine et ivermectine. On fait le point.

Dans l'arsenal de la lutte contre le Covid-19, on ne sait qui, du vaccin ou des traitements, a suscité le plus de vagues, de débats et d'interprétations farfelues. Mais qu'importe l'écume. Sur le fond, il semble qu'attentes et espoirs se déplacent progressivement de la première à la seconde catégorie – l'efficacité vaccinale n'étant plus à démontrer.

"Cette molécule a déjà montré, par le passé, des effets contre les coronavirus."
Jean-Michel Dogné
Directeur du département de pharmacie de l'UNamur

La preuve en est avec le petit dernier des médicaments, fraîchement propulsé sous le feu des projecteurs. Molnupiravir de son petit nom, porté par les sociétés pharmaceutiques américaines Merck et Ridgeback Biotherapeutics. Après la Food and drug administration (FDA) aux États-Unis, voici l'Agence européenne des médicaments (EMA) qui indiquait lundi soumettre cette pilule à un "examen en continu". L'objectif? Accélérer l'évaluation d'une demande d'autorisation si pareil dossier venait à être déposé.

Cibles initiales: grippe et hépatite C

Enfin, on dit "petit dernier", mais ce n'est que partiellement exact. "Ce n'est pas un nouveau produit", situe Jean-Michel Dogné, directeur du département de pharmacie de l'UNamur et par ailleurs expert en pharmacovigilance et en sécurité des vaccins. "Il s'agit d'une petite molécule chimique classique découverte il y a près de quarante ans et présentant une structure proche du remdesivir." Soit un antiviral initialement destiné au traitement contre la grippe et l'hépatite C.

Sa méthode de travail? Diminuer la capacité du virus à prospérer. "Par le biais d'un mécanisme dit suicidaire", explique Jean-Michel Dogné, puisqu'il vient jouer les trouble-fêtes dans la réplication du matériel génétique du virus, en "s'introduisant dans l'ARN néoformé et engendrant des erreurs de copie délétères".

7,3%
Taux de décès et d'hospitalisation
Pour des personnes ayant développé un covid léger ou modéré et présentant au moins un facteur de risque, lorsque le molnupiravir est administré dans les cinq jours après les premiers symptômes, le taux de décès et d'hospitalisation est réduit de moitié, se fixant à 7,3% contre 14% pour le placebo.

Un visage connu, donc, mais auréolé d'un nouveau potentiel. "Cette molécule a déjà montré, par le passé, des effets contre les coronavirus." Et a remis le couvert dans un essai clinique mené par Merck et dont les résultats ont été dévoilés début octobre. "Pour des personnes ayant développé un covid léger ou modéré et présentant au moins un facteur de risque, lorsque le traitement est administré dans les cinq jours après l'apparition des premiers symptômes, le taux de décès et d'hospitalisation est réduit de moitié, se fixant à 7,3% contre 14% pour le placebo."

Pas un remède miracle

Des résultats encourageants, à qui il ne faudrait pas faire dire ce qu'ils ne disent guère. "Parce qu'il reste toujours plus intéressant de prévenir la maladie que de la traiter", insiste Jean-Michel Dogné. En soi, parce que tant qu'à faire, il vaut mieux éviter de se frotter à ce coronavirus. Question d'efficacité, aussi. "Avec la vaccination, la prévention des formes graves contre le variant Delta est efficace à plus de 90%, tandis que l'on parle ici d'une réduction de 50% des hospitalisations et des décès." Pour des cas spécifiques, les données nous laissant dans l'inconnu pour les personnes ne présentant pas de facteur de risque, vaccinées ou dans un état déjà grave, trop avancé pour le traitement.

"Ce serait une erreur de considérer que l'on peut se passer du vaccin parce qu'il existe une pilule pouvant nous guérir."
Jean-Michel Dogné
Directeur du département de pharmacie de l'UNamur

C'est notamment là qu'interviendra l'EMA, formulant des indications spécifiques. En attendant, la photo est déjà claire. "Il s'agit d'un outil complémentaire à la vaccination. Pas d'un remède miracle. Ce serait une erreur de considérer que l'on peut se passer du vaccin parce qu'il existe une pilule pouvant nous guérir."

Si c'est raté pour les miracles, cela ne signifie pas que le molnupiravir n'offre pas des perspectives intéressantes, s'agissant d'un médicament permettant de réduire les formes graves de la maladie. "L'un des avantages majeurs, pointe Jean-Michel Dogné, c'est qu'il s'agit d'un comprimé à prendre par voie orale, en ambulatoire. Contrairement au remdesivir ou aux anticorps monoclonaux, qui s'administrent par injection et en milieu hospitalier."

Côté coût, cela reste à voir. Certes, les anticorps monoclonaux sont très coûteux, mais le molnupiravir affiche un prix assez coquet, lui aussi. "Entre 700 et 800 dollars pour cinq jours de traitement. Ce n'est pas donné, mais si cela peut aboutir à une réduction des hospitalisations... Il faut mettre cela en regard du coût bien plus élevé d'une admission aux soins intensifs."

Vous avez dit mutagenèse?

Place à présent à l'autre face de la médaille. À savoir le risque de mutagenèse brandi par certains chercheurs. Kesako? La molécule agissant sur le matériel génétique du virus, se pose la question de mutation chez la personne même – la fameuse mutagenèse. Mutagenèse soupçonnée d'avoir comme conséquence potentielle le développement de tumeurs cancéreuses.

"L'EMA va analyser toutes les données et se prononcer sur la qualité, l'efficacité et la sécurité. Cela étant, ce phénomène est assez classique. La plupart des médicaments anticancéreux s'accompagnent d'un effet mutagène. Ce n'est pas pour autant qu'on ne les utilise pas."

Entre fausses stars, jeunes espoirs et traitements avérés, comment soigne-t-on le Covid-19?

C’est l’un des arguments chéris par les personnes que le vaccin chiffonne: on mise tout sur la piqûre sans investiguer comme il se devrait sur la piste des traitements. Plus le temps passe, plus il prouve à quel point ce reproche est branlant. À vrai dire, la liste des produits ayant été jetés dans la bataille contre le Covid-19 est impressionnante. Essayons d’y voir clair.

Il y en a peut-être d’autres, mais ceci constitue un excellent point de départ. Depuis des mois et des mois, Sciensano, l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) et la Société belge d’infectiologie et de microbiologie tiennent à jour une sorte de mode d’emploi médical pour les adultes frappés par le coronavirus. Un nombre impressionnant de molécules y sont examinées. Avec ce point commun. "Actuellement, toutes les options thérapeutiques relèvent du ‘damage control’, soit de la gestion des dégâts", relève Nicolas Dauby, expert en maladies infectieuses au CHU Saint-Pierre et l'un des nombreux auteurs faisant évoluer ce document.

Ce qui est utilisé en Belgique

Commençons par les traitements d’usage en Belgique. En cas de maladie douce ou modérée, on trouve les anticorps monoclonaux. "Qui sont toutefois réservés aux personnes à haut risque de complication", indique Jean-Michel Dogné, directeur du département de pharmacie de l'UNamur. "De même nature que les anticorps produits par le vaccin, ils vont se fixer sur la surface du virus afin de l’empêcher de pénétrer dans les cellules."

Bamlanivimab, etesevimab, casirivimab, imdevimab, regdanvimab ou encore sotrovimab? Les molécules ne manquent pas, ni les combinaisons entre elles – avec à chaque fois des spécificités. Un algorithme décisionnel existe afin d’aider à choisir le produit adapté.

Pour le covid sévère, le traitement standard depuis le printemps 2020, c’est la dexaméthasone, ou un autre corticoïde si celle-ci n’est pas disponible. Sa mission: réduire l’inflammation, surtout pulmonaire, pouvant générer des difficultés respiratoires ou mener à des thromboses.

Aux corticoïdes venait parfois s’ajouter l’antiviral remdesivir. "Indiqué chez les adultes et adolescents présentant une pneumonie nécessitant une oxygénothérapie", précise Jean-Michel Dogné. En novembre, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a néanmoins publié une recommandation conditionnelle contre son administration aux patients hospitalisés.

Au contraire du tocilizumab, ou d’autres inhibiteurs d’interleukine 6, pouvant venir en renfort si le patient évolue de manière négative. Avec ce hic: «le tocilizumab est en rupture de stock mondiale», glisse Nicolas Dauby.

Mentionnons encore des traitements anticoagulants, comme des dérivés d’héparine à haute dose.

Ce qui ne fonctionne pas et est déconseillé

Sans y passer la nuit et au risque de réveiller certains ulcères, la sainte (hydroxy)chloroquine du professeur Raoult est classée au rang des remèdes inefficaces et déconseillés. Contre-indiqués encore le lopinavir/ritonavir ou l’ivermectine, cet antiparasitaire absurdement élevé au rang de star. Sans oublier l’aspirine, elle aussi inutile.

Ce qui n’a pas fait ses preuves

Étudié puis abandonné, le plasma convalescent, obtenu de donneurs ayant vaincu le virus, n’a pas convaincu, livrant des données contradictoires au rayon efficacité. Preuves insuffisantes encore pour les interférons. Idem pour le favipiravir ou le camostat mesylate en provenance du Japon. Plaçons ici la colchicine qui a montré des effets bénéfiques marginaux contrebalancés par des effets secondaires plutôt indésirables.

Ce qui est prometteur

Autre salle, autre ambiance. En cours de développement ou d’évaluation, les inhibiteurs de JAK, déjà utilisés en traitement de fond contre la polyarthrite rhumatoïde, sont répertoriés comme "jeunes espoirs". Pour Nicolas Dauby, ce serait même plus que prometteur. "Ils vont intégrer le traitement standard, aux côtés de la dexaméthasone."

Ce qui doit encore arriver

Nous n’avons évoqué ici que les molécules les plus avancées, ayant été testées sur l’homme et livré des résultats, contextualise Jean-Michel Dogné. "Mais il faut savoir qu’il en existe des centaines d’autres, à des stades plus précoces de développement."

Et Nicolas Dauby de pointer la fluvoxamine. "Une communication américaine est attendue à ce sujet mercredi. Il s’agit d’un inhibiteur sélectif de sérotonine, une sorte de cousin du Prozac en somme. Un antidépresseur à même de diminuer l’activation des plaquettes et de moduler l’inflammation, faisant chuter les risques de détérioration de l’état du patient. Pour ne rien gâcher, on parle d’une substance bon marché, disponible et sans effets secondaires notables."

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