Un robot en salle d'op': la chirurgie à quatre bras

©Olivier Polet

De plus en plus répandu dans les hôpitaux classiques, le robot chirurgical Da Vinci commence seulement à s’ouvrir un accès aux établissements pour enfants. L’Hôpital des Enfants Reine Fabiola est le deuxième hôpital pédiatrique européen à en être équipé.

Ses quatre bras articulés qui surmontent le patient allongé sur la table d’opération lui donnent un air arachnéen. Trois d’entre eux sont munis d’instruments chirurgicaux placés à leur extrémité. Le quatrième, doté d’une caméra 3D, sert à la vision.

Et le chirurgien dans tout ça? Il est assis confortablement deux mètres plus loin, les yeux rivés sur une console qui lui offre une vue agrandie et en trois dimensions des organes du petit patient sur le point d’être opéré.

Le confort du patient est un des arguments qui ont convaincu l’Hôpital des Enfants de sauter le pas de la chirurgie manipulée à distance.

C’est de là qu’il s’apprête à pratiquer son intervention. Ses outils: des pédales et des manettes, ressemblant à celles d’une console de jeu sur ordinateur, qui lui permettent de manipuler à distance les instruments installés sur les bras télécommandés du robot qui pratiqueront l’opération.

Nous sommes dans l’unité chirurgicale de l’Hôpital des Enfants Reine Fabiola (Huderf). Opérationnel depuis novembre 2015, le robot chirurgical Da Vinci a permis, à ce jour, de réaliser une quinzaine d’interventions chirurgicales.

"La chirurgie laparoscopique classique présente deux inconvénients: une vision en deux dimensions une amplitude de mouvements limitée. Avec le robot, on a l’avantage de disposer d’une articulation permettant de pivoter sur 360 degrés et de bénéficier d’une vision en trois dimensions", explique le Pr Henri Steyaert, chef du service de chirurgie pédiatrique à l’Huderf.

©Olivier Polet

Le chirurgien garde la main

L’Hôpital des Enfants est le deuxième établissement pédiatrique européen – après l’hôpital de Gênes, en Italie – à se doter d’un robot chirurgical.

Qualifier l’engin multibras de robot est, en réalité, quelque peu abusif. La chirurgie bionique, ce n’est pas pour tout de suite. "On devrait plutôt parler de chirurgie téléportée, dans la mesure où c’est le chirurgien qui pratique l’intervention, en commandant la caméra et les instruments", précise le chirurgien.

L’apprentissage de la manipulation de l’engin ne prend que quelques heures. L’Huderf, qui accueille régulièrement des stagiaires, s’est par ailleurs doté d’une console d’assistant offrant la même vision que le chirurgien en intervention. Un simulateur permet, en outre, de se familiariser avec la manipulation du robot avant une intervention sur le patient.

À entendre les chirurgiens de l’hôpital bruxellois, la manipulation de l’appareil est d’autant plus aisée que le chirurgien bénéficie d’une image tridimensionnelle en haute définition et que les manettes de commande absorbent les éventuels tremblements, permettant ainsi des gestes chirurgicaux d’une grande précision.

"Un autre gros avantage de cet appareil, c’est son ergonomie. Le chirurgien est assis et ne doit plus travailler dans des positions parfois difficiles, nécessitant des mouvements contraignants. Et côté sécurité, la console de commandes est dotée de capteurs qui bloquent immédiatement le robot si le chirurgien bouge la tête et quitte le système de vision en 3D", précise Erwin Van Der Veken, l’un des quatre chirurgiens pédiatriques actuellement habilités à manipuler le robot chirurgical.

L’écran de contrôle permet aussi de modifier l’échelle de vision. Si le chirurgien zoome, le robot reproduit le geste posé à l’échelle normale.

Qui dit précision dit incision plus fine que pour une intervention conventionnelle. Les stigmates de l’opération seront donc moins importants, ce qui permet d’atténuer les douleurs postopératoires, de limiter les pertes sanguines et les risques d’infection, et donc de favoriser un rétablissement plus rapide et donc de raccourcir la durée du séjour en hôpital.

©Olivier Polet

Un seul fournisseur

Le confort du patient est un des arguments qui ont convaincu les responsables de l’Hôpital des Enfants, de sauter le pas de la chirurgie manipulée à distance. "L’intervention avec le robot réduit les souffrances infligées à l’enfant", dit le Pr Steyaert.

Le choix de l’appareil n’a pas été très compliqué. Il n’y a actuellement qu’un seul fournisseur possible: la société américaine Intuitive Surgical.

La genèse de cette technique médicale innovante est le fruit d’une demande de l’armée américaine. Dans les années 80, le Pentagone, qui souhaitait pouvoir opérer des soldats à distance, notamment sur les porte-avions, a chargé diverses institutions (MIT, Nasa, Stanford Research Institute…) de rechercher de nouvelles solutions chirurgicales permettant de soigner des blessés à distance pour "remplacer" le chirurgien en zone de guerre. C’est sur la base des recherches de ces différents laboratoires que le prototype du futur système da Vinci a été développé à la fin des années 80, au Stanford Research Institute. La société Intuitive Surgical, fondée en 1995, commercialise, dix ans plus tard, les applications civiles de ce dispositif permettant à un homme de manipuler des instruments chirurgicaux à distance.

Basée à Sunnyvale, en Californie, et cotée au Nasdaq, Intuitive Surgical peut s’appuyer actuellement sur les centaines de brevets déposés au fil du temps pour protéger les différentes évolutions de son robot Da Vinci – produit dans trois variantes –, qui s’est vendu à plus de 3.300 exemplaires dans le monde.

Depuis novembre, une quinzaine d’interventions ont été réalisées avec le robot Da Vinci. Le bilan est positif.

Da Vinci? Oui, comme le célèbre artiste florentin. Non content d’être peintre, sculpteur ou architecte, Léonard de Vinci s’est aussi fait connaître en faisant évoluer la connaissance de l’anatomie humaine.

Sur le créneau spécifique de la robotique médicale, Intuitive Surgical est, à ce jour, seule sur le marché. De quoi assurer une belle rentabilité à cette société qui pèse aujourd’hui 2,4 milliards de dollars de chiffre d’affaires. Son bénéfice net a atteint, l’an dernier, 589 millions de dollars.

Mais les brevets arrivent tout doucement à expiration. Et les évolutions techniques laissent entrevoir une prolifération des robots dans les hôpitaux. Selon une étude du centre de recherche américain WinterGreen Research, les systèmes robotiques à usage médical devraient se répandre dans les prochaines années: les revenus des fabricants de robots médicaux devraient quadrupler en cinq ans, passant de 4,9 milliards de dollars, en 2014, à près de 20 milliards, en 2019.

Inutile de dire que, si Intuitive Surgical est restée seule sur son île pendant plus de quinze ans, la concurrence commence à pointer le bout du nez. Le géant pharmaceutique Johnson & Johnson s’est récemment associé à Google pour se lancer sur le marché de la chirurgie robotique, et d’autres sociétés moins connues se préparent à faire de même.

Anniversaire

À 30 ans, l'Hôpital des Enfants fourmille d'ambitions

Une nouvelle aile et, à plus long terme, la création d'un centre de recherche en pédiatrie: à bientôt 30 ans, l'Hôpital des Enfants est encore pétri d'ambitions.

Ce sont des professeurs du CHU Saint-Pierre qui, dans les années 80, ont eu l'idée de créer un hôpital dédié aux enfants. Leur modèle: l'hôpital Necker de Paris, premier hôpital pédiatrique de l'histoire créé en 1802.

Le choix de l'emplacement est vite fait. Un terrain du CPAS de la Ville de Bruxelles est disponible à côté de l'hôpital Brugmann, à Laeken. L'Hôpital universitaire des Enfants Reine Fabiola (Huderf) est inauguré le 23 octobre 1986 par le ministre des Affaires sociales, un certain Jean-Luc Dehaene. Le développement de l'hôpital est spectaculaire. Les patients accueillis en ambulatoire étaient 17.000 la première année. Aujourd'hui, 200.000 consultations sont réalisées chaque année. En dix ans, les effectifs sont passés de 350 à près de 1.000. L'établissement, intégré au sein du réseau Iris, n'a pas fini de grandir. "Nous voulons nous poser en tant que seul hôpital pédiatrique de Belgique et comme hôpital tertiaire (académique, NDLR) de pointe, en misant sur l'innovation technologique et thérapeutique, dans le domaine de la pédopsychiatrie notamment", explique le directeur général, Bruno De Meue. Les projets fourmillent, à commencer par la rénovation du hall d'accueil, prévue pour cet été. L'hôpital manque aussi de place. Une nouvelle aile, en construction, permettra à l'Huderf de disposer, d'ici 2018, de sept salles pour les interventions chirurgicales, au lieu de quatre actuellement.

L'innovation technologique n'est pas oubliée. Outre le robot chirurgical Da Vinci, l'Hôpital des Enfants se focalise sur la radiologie avec le système EOS, qui permet des radiographies en 2 et en 3 dimensions, qui irradient 10 fois moins le patient qu'une radio conventionnelle.

L'Huderf se pose plus que jamais en hôpital de l'enfant. Pas toujours évident en Belgique. "La Belgique est un des trois pays européens où la chirurgie pédiatrique n'est pas reconnue en tant que telle", souligne Bruno De Meue. Ce qui pose un double problème: un chirurgien pédiatrique étranger n'est pas reconnu chez nous et un chirurgien belge désireux de travailler dans un hôpital pédiatrique étranger n'a pas le titre pour y exercer.

À plus long terme, l'Huderf ambitionne de créer un centre de recherche en pédiatrie. "C'est très important pour un hôpital universitaire. En Belgique, il n'y a pas de pôle de recherche pédiatrique", souligne Henri Steyaert, chef du service de chirurgie pédiatrique. 

 

Une trentaine en Belgique

Le premier robot Da Vinci a été mis sur le marché en 1999. Chez nous, le précurseur de son utilisation n’est autre que le professeur Guy-Bernard Cadière, alors chirurgien à l’hôpital St-Pierre, qui opérera pour la première fois sur robot en 2000. Aujourd’hui, le robot chirurgical américain équipe une trentaine d’hôpitaux belges.

Depuis l’automne dernier, l’Hôpital des Enfants Reine Fabiola a franchi le pas à son tour. Les chirurgiens n’en font pas mystère: l’engin n’est pas donné. Le prix catalogue tourne autour de 2 millions de dollars, auxquels viennent s’ajouter quelques centaines de milliers pour la maintenance.

Selon le Pr Steyaert, le vendeur a toutefois consenti un effort financier en faveur de l’hôpital, qui a lâché "entre 1 et 2 millions d’euros, contrat de service sur cinq ans inclus". Selon lui, Intuitive Surgical a accepté de baisser son prix "parce qu’elle mise sur l’effet d’image d’un projet purement pédiatrique".

Le robot a été payé sur fonds propres par l’hôpital, qui a reçu un soutien "significatif" de donateurs. "Un tel investissement représente un surcoût, mais il est intégralement pris en charge par l’hôpital. Le patient ne paie rien en plus, souligne le chirurgien en chef de l’Huderf. Nous espérons, à terme, convaincre l’Inami d’intervenir dans les frais en démontrant notamment l’apport positif de ce robot en termes de réduction de coûts d’hospitalisation. Il permet, par exemple, d’atténuer les doses d’analgésiques durant l’opération."

Depuis novembre, une quinzaine d’interventions chirurgicales ont été réalisées avec le Da Vinci. Le bilan qu’en tirent les praticiens de l’Hôpital des Enfants est globalement positif. "Nous avons prévu 30 interventions durant la première année d’utilisation. Nous sommes donc dans les temps. À terme, nous visons un potentiel de 120 opérations par an", dit le Dr Van Der Veken.

Seuls petits inconvénients: l’absence de retour de force dans les manettes de commande, qui peut gêner le chirurgien lorsqu’il recoud, et l’absence d’instruments chirurgicaux de 3 millimètres, pourtant bien nécessaires en pédiatrie, en particulier chez les bébés.

Les chirurgiens travaillent donc avec des instruments de 5 mm. "Une des raisons qui nous ont poussés à investir dans ce robot, c’est la volonté d’adresser un message à l’industrie en faveur de la médecine pédiatrique. Rien qu’aux Etats-Unis, il y a 550 hôpitaux pédiatriques. C’est un gros marché potentiel. Un bras de 3 mm se justifie donc pleinement", explique Henri Steyaert.

En plein boom de la chirurgie virtuelle, les chirurgiens de l’Huderf misent aussi sur la possibilité qu’offrira le robot de préparer une opération, grâce à un système permettant de scanner la région où sera pratiquée l’intervention et de l’imprimer en 3D. Le chirurgien pourra ainsi établir, la veille, son protocole d’opération sur le modèle 3D imprimé et rentrer tous les paramètres dans le robot. Un risque en moins pour le patient.

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