analyse

À Bruxelles et en Wallonie, un hôpital sur deux est dans le rouge

©Olivier Polet

L’Echo s’est plongé pour vous dans les comptes annuels des institutions hospitalières bruxelloises et wallonnes. Et vous dit tout sur la santé financière de vos hôpitaux. Suivez le guide.

Après s’être attaqué aux finances communales juste avant les élections, voilà que L’Echo débarque au chevet des comptes des institutions hospitalières.

Pourquoi? En octobre dernier, la banque Belfius publiait sa traditionnelle étude "Maha", portant sur la santé financière des hôpitaux belges en 2017. Un travail fouillé, mais dont ne sont connues que les conclusions principales, sans qu’il soit possible d’examiner la situation d’un hôpital en particulier ou de s’interroger sur d’éventuelles différences régionales.

"Pour un hôpital, chaque euro compte. Ses finances peuvent très vite basculer. Dans le rouge ou dans le vert."

C’est pourquoi nous avons inspecté les données financières, issues des comptes annuels ou des rapports de gestion, de 38 hôpitaux bruxellois et wallons – dont certains comptent parfois plusieurs implantations, rassemblées sous une même coupole. Il s’agit d’hôpitaux généraux, parmi lesquels quatre universitaires (ou académiques). Les hôpitaux spécialisés ou psychiatriques ont été exclus.

Qu’en retirer? Ceci.

Quelle est la santé financière de votre hôpital?

Si l'outil ne s'affiche pas correctement, cliquez ici.

1. Le financement des hôpitaux, comment ça marche?

Un petit préambule, tout de même. Le financement des hôpitaux est une affaire complexe. Que l’on va tenter de résumer.

Il y a, d’un côté, le financement du fonctionnement de ces institutions, qui est essentiellement public. À la manœuvre et en première ligne, le SPF Santé publique et l’Inami. Du côté "produits", et donc rentrées dans les caisses, on trouve d’abord le BMF, pour budget des moyens financiers. Un assemblage touffu de sous-budgets alloués par la Santé publique afin de couvrir les frais d’admission et de séjour des patients, qui pesait, en 2017 et pour toute la Belgique, 7,63 milliards, dont 6,41 milliards à destination des hôpitaux généraux – 5,3 milliards si l’on écarte les établissements académiques, ce qui représentait alors 36,5% du chiffre d’affaires du secteur.

→ Lisez aussi notre édito: "Les hôpitaux soumis à une thérapie de choc"

L’autre grand poste, ce sont les honoraires, qui servent certes à rémunérer les médecins, mais dont une partie est rétrocédée aux hôpitaux (environ un tiers, estiment les Mutualités chrétiennes). Pour les hôpitaux généraux non universitaires, cela représentait 5,94 milliards, soit 40,9% du chiffre d’affaires, situe-t-on chez Belfius. Ajoutez à cela les produits pharmaceutiques, les forfaits et autres rattrapages, et vous n’êtes pas loin du total.

Quel est, là-dedans, l’apport du public? Difficile à dire, argent public et privé s’entremêlant dans la partie "honoraires". Cela étant, le public domine, aussi la vérité n’est-elle pas loin de cette addition: pour 2017, quelque 14,4 milliards d’euros. À mettre en regard avec le coût total des soins de santé belges, qui se chiffrait, selon l’OCDE, à environ 35 milliards. Où les hôpitaux pèsent donc la moitié.

Et il y a, de l’autre côté, le financement des infrastructures – soit les travaux de construction et de rénovation. À charge des entités fédérées depuis la dernière réforme de l’État. Qui a fait des mécontents, les sous-parties du BMF transférées par le Fédéral ne permettant même pas d’assumer les charges du passé, et donc d’affronter les investissements du futur. Mais ceci est une autre histoire.

2. Un bilan globalement sain, mais de fortes disparités.

Voilà. Penchons-nous à présent sur les bilans et finances des 38 hôpitaux bruxellois et wallons. En Belgique, la structure du bilan est relativement saine, estime-t-on chez Belfius, même s’il existe de fortes disparités entre institutions.

Prenons le ratio de solvabilité, exprimant la part des fonds propres, hors subsides pour investissements, dans le bilan et qui, idéalement, devrait se situer au-dessus des 20%. La moyenne nationale est de 22,8%, contre 20,79% à Bruxelles et en Wallonie. Ce qui occulte le fait que 63,2% des établissements bruxellois ou wallons se situent en deçà des 20%. Pas un drame en soi, analyse-t-on chez Belfius. Plutôt "un clignotant".

3. Soucis de factures?

Plus préoccupant, sans doute. A priori, le ratio de liquidité 2017 des 38 hôpitaux examinés, confrontant actifs "circulants" et dettes à court terme, a plutôt bonne mine: 1,39, c’est-à-dire supérieur à l’unité, qui fait office de jalon. Ce qui inquiète, chez Belfius, c’est plutôt le cash flow. En 2017, et sur toute le Belgique, 24 institutions affichaient un flux de trésorerie "insuffisant pour couvrir la partie de leur dette arrivant à échéance au cours de l’exercice". Ne leur laissant vraisemblablement d’autres choix que de puiser dans leur éventuel bas de laine, ou de tirer sur une ligne de crédit.

4. En 2017, la marge bénéficiaire était sous forte pression.

©MEDIAFIN

Le constat vaut pour tout le pays, mais est plus prégnant encore au centre et au sud du pays. Comme l’illustre l’infographie ci-contre, si le chiffre d’affaires progresse gentiment (+ 2,8% par rapport à 2016), le résultat courant – soit le résultat d’exploitation auquel s’ajoute le résultat financier, mais pas l’exceptionnel – s’effondre, perdant 73,1% de ses plumes en un an. Résultat des courses, la rentabilité 2017 fait du rase-mottes, à 0,1%. Loin, donc, du déjà très modeste 1% recommandé par Belfius, histoire de se constituer un petit matelas de sécurité et d’être à même de "financer les investissements du futur".

Voyons tout de même ce qui se cache derrière cette moyenne théorique. Non négligeable: l’an passé, 42,1% des établissements bruxellois et wallons ont clôturé leurs comptes dans le rouge.

Comment expliquer la rudesse du cru 2017? Notamment par une salve d’économies décidées par le gouvernement Michel et mises en œuvre par la ministre de la Santé Maggie De Block (Open Vld). Pointons une économie linéaire de 92 millions dans le BMF, qui s’est concrétisée à hauteur de 75 millions. "Les produits pharmaceutiques sont de plus en plus financés de façon forfaitaire, souligne ce directeur d’hôpital. Et une série de postes qui étaient financés en fonction du nombre de lits agréés le sont à présent au prorata des lits justifiés." Agréés? Justifiés? Les premiers sont les lits autorisés, sur lesquels pèse un double moratoire. Les seconds forment un sous-ensemble des premiers, dont l’occupation a pu être justifiée.

Ce n’est pas tout. En 2017, ajoute Belfius, le coût salarial a progressé plus rapidement (+ 3,7%) que le chiffre d’affaires (+ 2,7%) des hôpitaux belges. Coût qui représente tout de même 43% du chiffre d’affaires du secteur.

5. 2017 n’est pas seule en cause, elle ne fait qu’accentuer une tendance.

Le cru 2017 fut certes rude, mais il ne fait qu’accentuer une tendance déjà bien présente. La marge bénéficiaire – soit le résultat courant rapporté au chiffre d’affaires – des hôpitaux est sous pression depuis plusieurs années et ne fait que chuter depuis 2014. À Bruxelles et en Wallonie, elle n’était que de 0,1% en 2017. À vrai dire, sur les cinq dernières années, le résultat n’est guère plus brillant: à peine 0,37%. Ce qui signifie que pour 1.000 euros générés, le bénéfice n’est que de 3,7 euros. Et encore: si cette marge est positive en moyenne, elle ne l’est pas pour plus d’un hôpital sur deux. De fait: de 2013 à 2017, 52,6% des hôpitaux bruxellois et wallons ont affiché une marge bénéficiaire négative. Autrement dit, plus d’un hôpital sur deux est dans le rouge.

Les hôpitaux progressent comme un funambule sur le fil de la rentabilité. Et n’en sont pas à leur première vague d’économies – tenez, à ses débuts, Michel avait notamment instauré un double saut d’index sur les honoraires médicaux.

6. Les "petits" hôpitaux tirent davantage la langue.

Le constat est implacable: la santé financière des "petits" hôpitaux est plus préoccupante que celle des établissements de plus grande taille. Nous avons classé "nos" 38 hôpitaux en trois catégories (petits, moyens et grands) en fonction de leur chiffre d’affaires. Qu’en ressort-il? En 2017, l’ensemble des petits hôpitaux affichent une marge négative (-1,32%), alors qu’elle est positive pour les moyens (0,36%) et les grands (0,2%). Sur cinq ans, le constat est le même: 72,7% des petits sont dans le rouge, contre 46,2% des moyens et 42,9% des grands.

7. Comparaison n’est pas raison.

Méthodologie

Au risque de nous répéter. Centrale des bilans, rapports de gestion ou d’activité: les bilans et comptes de 38 hôpitaux généraux à Bruxelles et en Wallonie ont été passés à la moulinette. En ce compris les quatre hôpitaux universitaires, que Belfius laisse par contre la plupart du temps de côté.

Les hôpitaux psychiatriques et spécialisés ont été écartés.

Attention, même s’ils sont minoritaires, certains hôpitaux, qu’ils dépendant ou non d’une intercommunale, ont développé des activités autres qu’hospitalières. Généralement des maisons de soins pour personnes âgées, des polycliniques, des centres de soins psychologiques ou encore des crèches. Chaque fois que cela a été possible, nous avons séparé les données de l’activité hospitalière, afin de ne pas comparer des pommes et des poires. Cela n’a toutefois pas toujours été réalisable – nous l’indiquons alors clairement dans notre outil interactif que vous retrouverez sur www.lecho.be.

Rein de dramatique non plus en termes de données, l’hospitalier constituant systématiquement le "gros morceau" pour ces structures un brin hybrides. Et de très loin. 

C’est ici que l’on prend les pincettes. Parce que manier ces chiffres – et ceux que l’on décline sur notre outil interactif – requiert de la prudence. Commençons par souligner que nous avons choisi d’incorporer dans notre enquête les quatre hôpitaux académiques installés à Bruxelles et en Wallonie, alors que dans la plupart de ses chiffres, Belfius les écarte. Pointons alors ce qui les différencie des autres hôpitaux généraux. Deux points majeurs. Un: leurs missions d’enseignement et de recherche sont financées via la sous-partie "B7" de leur BMF, ce qui a un impact positif sur leur chiffre d’affaires. Deux: les hôpitaux universitaires sont tenus d’avoir au minimum 70% de médecins salariés, alors que dans les autres hôpitaux généraux, la tendance est plutôt de trouver des médecins indépendants, payés via les honoraires – avec une exception: les hôpitaux publics bruxellois, où le salariat est de mise.

Cela étant posé, il faut se garder des comparaisons rapides, que ce soit entre hôpitaux ou régions. C’est un fait, la marge des hôpitaux flamands est supérieure à celle de leurs cousins bruxellois et wallons. Tout en restant maigre, insiste-t-on chez Belfius. Parce que 0,75%, ce n’est pas non plus flamboyant. "Il y a des hôpitaux qui se portent bien dans les trois régions, et d’autres en mauvaise posture. Lier cela à la frontière linguistique n’est pas correct; la vérité est nettement plus nuancée. Et veut que pour un hôpital, chaque euro compte. Ses finances peuvent très vite basculer, que ce soit dans le rouge ou dans le vert."

Prudence d’autant plus nécessaire que nombreux sont les facteurs pouvant avoir une influence sur les finances hospitalières. Il y a l’histoire, déjà, qui explique pourquoi certains disposent de plus de fonds propres que d’autres. Plus actuel, il y a l’environnement socio-démographique de l’institution – population plus fragile financièrement rime avec revenus plus bas. Ajoutons encore la politique de suppléments, qui dépend notamment de la composition de l’hôpital et du nombre de chambres individuelles. Bref, le pilotage d’un hôpital revient à trouver un équilibre précaire et difficile.

Une nécessaire rationalisation

Dans l’accord de gouvernement de 2014, la ministre de la Santé Maggie De Block (Open Vld), s’est engagée dans la voie d’une réforme des hôpitaux. Objectif: garantir la viabilité financière des soins ainsi que leur qualité. Ce qui passe par une rationalisation de l’offre.

Un des principes de base de la réforme est de faire sortir les hôpitaux de la logique de concurrence pour entrer dans une logique de collaboration. En regroupant les hôpitaux en fonction de zones géographiques (bassins), on encourage une certaine spécialisation.

Cette recomposition du paysage hospitalier (qui ne concerne pas les hôpitaux universitaires) est plus avancée en Flandre que dans la partie francophone du pays. La raison est double. D’une part, certains établissements avaient déjà entamé des rapprochements avant 2014 et, d’autre part, la majorité des hôpitaux en Flandre relèvent du secteur associatif ou privé.

En Wallonie par contre, la moitié des hôpitaux sont publics. Or le cadre légal ne permet pas facilement à un établissement public de se fondre avec un établissement privé. Sans parler des différences de statut du personnel, davantage protégé dans les hôpitaux publics.

La ministre n’a cependant pas voulu attendre que les hôpitaux francophones aient terminé leurs tractations.

Début novembre, elle a réuni les ministres de la Santé des entités fédérées qui ont conclu un protocole d’accord sur la répartition des futurs 25 réseaux hospitaliers couvrant chacun environ 450.000 habitants/patients. La Flandre compte 13 réseaux, la Wallonie 8 et Bruxelles 4. Il restera aux établissements francophones à finaliser leurs rapprochements, notamment au niveau du statut du personnel qui reste une question délicate. Ils ont jusqu’au 1erjanvier 2020 pour le faire.

Tarification standardisée

En attendant, la deuxième phase de la réforme peut déjà démarrer. Elle porte sur la tarification des soins hospitaliers. L’idée est que des interventions peu complexes ou des soins standardisables (prothèse du genou ou opération des amygdales par exemple) soient facturées de la même façon dans chaque hôpital. Ce sont les "montants globaux prospectifs pour les soins à basse variabilité".

Le nouveau financement, qui doit entrer en vigueur dès le 1er janvier 2019, s’appliquera à environ 10% des plus de 4,3 millions d’hospitalisations qui ont lieu chaque année. Dans une première phase, seuls les honoraires des prestataires de soins seront regroupés en un montant global. Au cours des années à venir, les autres sources de financement (exemple: médicaments, indemnités de séjour via le budget des moyens financiers) seront également intégrées.

Lire également

Publicité
Publicité
Publicité
Publicité

Contenu sponsorisé

Partner content