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Marier numérique et soins de santé, une évidence mais un sacré défi

©Filip Ysenbaert

Cela bouge dans le secteur des apps médicales. Mais malgré un cadre élaboré en 2018, la Belgique ne rembourse l'usage que d'une seule application médicale mobile. Comment expliquer ce rythme de sénateur?

Cela a tiré dans tous les sens, ces derniers temps. Valse de communiqués. Voilà l'Institut national d'assurance maladie-invalidité lançant une application mobile permettant au Belge de gérer ses prescriptions de médicaments. Voilà le même Inami se mettant à rembourser une application assurant le suivi des patients dotés d'une prothèse du genou ou de la hanche. Et redessinant le cadre dans lequel les consultations à distance peuvent prendre place. Voilà encore les autorités vantant les mérites d'une mystérieuse GovApp, permettant de recevoir des notifications liées à la santé publique.

L'occasion rêvée d'effectuer une plongée dans le domaine de la santé numérique. "Il existe une centaine d'acteurs actifs en Belgique, mais très peu qui percent", résume Sébastien Deletaille, le patron de Rosa, qui a annoncé cette semaine l'achat d'un concurrent, la société gantoise Umbi spécialisée dans les portails numériques pour les patients des hôpitaux.

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De fait, enchaîne Azèle Mathieu, en charge de l'innovation chez MSD Belgium, le grand public est assez peu au courant de tout ce fourmillement dans le secteur. Tentons de faire le point.

Le premier cercle

Déjà, une application n'est pas l'autre, avec de sensibles divergences en matière de fonctionnalités et d'exigences relatives à la sécurité. Façon Dante et en acceptant un soupçon de caricature, on peut se représenter, du point de vue du patient, différents cercles concentriques. Le premier étant constitué d'un foisonnement de portails web et d'applications plutôt généralistes. "Et n'impliquant pas d'échange de données médicales, ajoute Thibaut Duvillier, administrateur général adjoint de la plateforme eHealth, qui sert de tuyauterie sécurisée pour les informations liées à la santé. La communication n'est pas bidirectionnelle."

L'exemple type? Le site de prise de rendez-vous, élargi ou non. Prenez mynexuzhealth, plus grand portail de Flandre, fruit de la collaboration entre l'UZLeuven et la société de logiciels Cegeka, permettant de prendre rendez-vous, de gérer ses factures ou de consulter son dossier médical. "Il s'agit ici d'une approche réseau, avec une grande zone de chalandise, explique Sébastien Deletaille. À l'échelle nationale, l'initiative peut paraître peu visible, mais autour de Leuven, tout le monde est dessus!"

Autre initiative, la plateforme helena, portée par Corilus, "une des plus grandes boîtes de 'softwares' ambulatoires de Belgique", qui a racheté l'outil de prise de rendez-vous en ligne Progenda.

C'est dans ce jeu de quilles que s'est lancée, début 2021, Rosa, dont le financement est assuré par Partenamut. L'objectif? Devenir une application patients. Première étape: mise en relation avec des professionnels de la santé et prise de rendez-vous. "Quand on sait qu'il y a rendez-vous, on peut ensuite accompagner avant et après, et travailler à simplifier les flux", détaille Sébastien Deletaille.

"À l'époque, il n'était pas possible de retirer de l'argent dans une banque autre que la sienne. Et l'on ne pouvait pas garder le même numéro de téléphone lors d'un changement d'opérateur. Ce qui est désormais acquis dans le monde bancaire et dans les télécoms ne l'est pas encore dans le domaine de la santé."

Sébastien Deletaille
CEO de Rosa

Reste cette question, liée à la perplexité du patient. Comment s'y retrouver dans cette multitude? Comment choisir? D'autant plus que ces portails et applications ne se parlent pas entre eux et n'ont souvent accès qu'à des données partielles. "C'est vrai qu'il existe un souci d'interopérabilité. Rappelons-nous: à l'époque, il n'était pas possible de retirer de l'argent dans une banque autre que la sienne. Et l'on ne pouvait pas garder le même numéro de téléphone lors d'un changement d'opérateur. Ce qui est acquis dans le monde bancaire et les télécoms ne l'est pas encore dans le domaine de la santé. C'est au régulateur d'y travailler." Multitude qui n'est pas étrangère au fait que très peu de Belges gèrent leur santé depuis leur smartphone. "Mais la tendance de fond est engagée."

Allo, docteur?

Le second cercle, plus restreint, est celui de la télémédecine. Une appellation qui recouvre plusieurs pratiques, dont la plus visible est la téléconsultation. "Avant la pandémie, nous affichions cinq ans de retard en la matière, soupire Azèle Mathieu. Il y a beaucoup à apprendre de ce qui s'est passé durant ces deux années."

11 millions
De téléconsultations en 2020
En 2020, on a totalisé quelque 11 millions de consultations à distance, alors que l'année d'avant, la Belgique en était encore nulle part.

Aucun doute, le covid a joué le rôle d'un formidable accélérateur. "En 2020, on a compté environ 11 millions de téléconsultations en Belgique, indique Thibaut Duvillier. Alors que l'année d'avant, on traînait avec quelques projets pilotes." Un cadre temporaire dans lequel des sociétés ont pris pied. Comme la plateforme helena, qui propose des consultations à distance. Ou Proximus, qui a lancé son application doktr l'an passé.

Pour autant, les enjeux ne sont pas si simples qu'il pourrait y paraître – en filigrane se dessinent les craintes des médecins, qui redoutent que se développe une sous-médecine. "Il y a des risques du côté de la sécurité de l'information, parce que certaines plateformes ne sont pas sécurisées, liste Thibaut Duvillier. Il y a la question de l'authentification du patient, permettant au médecin d'avoir accès aux données médicales." Il y a l'authentification du prestataire de soins. Il y a, encore, la question de la durée minimum de l'échange.

"Il y a des risques du côté de la sécurité de l'information, parce que certaines plateformes ne sont pas sécurisées."

Thibaut Duvillier
Administrateur général adjoint de la plateforme eHealth

C'est dans ce contexte qu'intervient la révision des règles posées par l'Inami pour le remboursement d'une consultation à distance. Cette consultation par écrans interposés doit s'effectuer auprès d'un médecin avec qui une relation thérapeutique existe déjà, d'un médecin spécialiste recommandé par un autre médecin ou d'un service de garde de médecine générale. Par ailleurs, la plateforme utilisée doit répondre à une série de conditions minimalesoubliez par exemple Skype ou Zoom. Du côté des autorités, on étudie la possibilité de créer une porte d'entrée unique pour le patient – pourquoi pas via le portail masanté.be? – afin que celui-ci ne doive pas se soucier de la technologie utilisée par le prestataire de soins.

Projets pilotes

À côté de la téléconsultation, on trouve la télé-expertise, pour laquelle un projet pilote est en cours, en dermatologie. Ou comment un généraliste peut solliciter l'avis d'une équipe dermatologique en envoyant une série de photos.

Ajoutez encore le télé-monitoring, soit le suivi médical à distance. Ici aussi, des ballons d'essai ont été lancés. Pour des patients insuffisants cardiaques. Ou, pandémie oblige, pour ceux frappés par le coronavirus. Le Centre fédéral d'expertise en soins de santé (KCE) a tenté de dresser le bilan d'une douzaine d'expériences de monitoring pour quelque 700 patients covid. Sans être capable d'en tirer des conclusions marquantes, vu l'hétérogénéité des projets, pour la plupart lancés lorsque la tempête faisait rage. Tout au plus sait-on que "le concept est viable" et mérite plus ample réflexion.

Dispositifs médicaux

Nous voilà au cœur du sujet. Le troisième cercle. Celui des dispositifs médicaux à proprement parler, et plus précisément des applications médicales mobiles. Attention, on ne rigole pas avec les définitions, prévient-on chez beMedTech, la fédération de l'industrie des technologies médicales. Une application médicale mobile est "une application logicielle à finalité médicale", déroule son directeur, Marnix Denys. Frappée du label européen "CE", au même titre que les appareillages médicaux. "Et qui permet à un patient de partager des informations relatives à sa santé avec un prestataire de soins de santé depuis son propre environnement."

"Une application médicale mobile est une application logicielle à finalité médicale qui est marquée CE en tant que dispositif médical et qui permet à un patient de partager des informations relatives à sa santé avec un prestataire de soins de santé depuis son propre environnement."

Marnix Denys
Directeur de beMedTech

Une définition qui est le fruit de près de deux ans de discussions. On ne parle donc pas de votre montre Fitbit gardant à l'œil votre activité physique. Applications médicales rassemblées sous la coupole mHealthBelgium, collaboration entre l'industrie (Agoria et beMedTech) et les autorités (AFMPS, eHealth et Inami).

Une pyramide: M1, M2 et M3

Afin de faire le tri et d'effectuer une validation des applications, une pyramide de critères a été élaborée. Faite de trois niveaux. Le premier, M1, constitue la base: disposer du label "CE" et être en bons termes avec la réglementation RGPD portant sur la protection des données. Pour grimper à l'échelon M2, il faut, en sus, interagir avec les services de base de la plateforme eHealth.

Quant au niveau M3, c'est le Graal, réservé aux applications ayant prouvé leur plus-value socio-économique et bénéficiant d'un remboursement de la part de l'Inami. Qui dit plus-value dit efficacité médicale, mais aussi économique, puisque l'on attend du passage par la case "application" qu'il coûte moins cher à la Sécu que le parcours de soins traditionnel.

Un travail de titan qui nécessite de revoir tous les trajets de soins et les conventions liant les différents intervenants. Parce que lesdits trajets n'étaient pas taillés pour l'immixtion du numérique, pointe Steven Vandeput, qui coordonne mHealthBelgium.

Que font ces applications?

Pour l'heure, une petite quarantaine d'applications mobiles médicales sont recensées sur la plateforme mHealthBelgium, disposant au moins du label M1. Avec des utilités diverses et variées. Petit florilège.

  • Awell (M1) s'intéresse à l'itinéraire des patients, notamment par le biais de questionnaires à remplir par ceux-ci. Le patient peut recevoir des informations avant certains examens ou des conseils, en nutrition par exemple. Et répondre à des questions sur son état de santé, permettant à l'équipe de soins de réagir à distance.
  • Bingli (M1) propose des questionnaires évolutifs, intégrés à la prise de rendez-vous en ligne, portant sur les symptômes ressentis et permettant de fournir au médecin un diagnostic différentiel: x% de chances qu'il s'agisse de la pathologie A, y% pour B, et ainsi de suite.
  • FibriCheck (M2) enregistre les troubles du rythme cardiaque et les symptômes qui y sont associés.
  • moveUP (M3-) propose aux patients un accompagnement et un traitement personnalisés avant et après la mise en place de leur prothèse de hanche ou du genou
  • mySugr (M2) permet l'enregistrement et la synchronisation des données relatives à la gestion du diabète.
  • SkinVision (M1) s'attaque au suivi de la peau et l'évolution des grains de beauté et autres taches.

Pour l'heure, situe Marleen Louagie, conseillère générale au sein de l'Inami, trois dossiers sont occupés à gravir les marches menant de M2 à M3. La première application entend faciliter le suivi des patients en oncologie, gardant un œil sur la prise de médicaments à domicile et enregistrant les effets secondaires. La seconde se penche au chevet de l'apnée du sommeil – de quoi éviter le passage en "clinique du sommeil". Le dernier dossier porte sur des implants à destination des personnes sourdes.

moveUP, ou l'art d'essuyer les plâtres

Et puis, il y a le cas moveUP, qui a ouvert la voie et déposé un dossier de remboursement avant la naissance de la pyramide. Ce qui explique que l'application aidant à la rééducation des personnes ayant reçu une prothèse de la hanche ou du genou ait suivi un parcours particulier. C'est la première à avoir débloqué le niveau M3.

"La marche à suivre est extrêmement complexe. Un suivi classique après opération nécessite un seul code Inami pour toute la rééducation. L'usage de moveUP mobilise, lui, jusqu'à 23 codes différents. Depuis que nous sommes rentrés dans ce processus de remboursement, nous traitons moins de patients qu'avant."

Charles-Éric Winandy
Co-fondateur et directeur de moveUP

Enfin, pas vraiment, puisque l'étude devant établir, une fois pour toutes, sa plus-value socio-économique est toujours en cours – l'intégration de nouveaux patients dans le dispositif s'arrêtera fin septembre, ce qui fait que le couperet n'est pas attendu avant la fin 2023. En attendant, moveUP bénéficie d'un remboursement temporaire, et le niveau M3 a été scindé en M3+ et M3- spécialement pour elle. D'ici au verdict, moveUP est étiquetée M3-.

Un cadeau? Pas forcément. "La marche à suivre est extrêmement complexe, confesse Charles-Éric Winandy, co-fondateur et directeur de moveUP. Un suivi classique après opération nécessite un seul code Inami pour toute la rééducation. L'usage de moveUP mobilise, lui, jusqu'à 23 codes différents. Depuis que nous sommes rentrés dans ce processus de remboursement, nous traitons moins de patients qu'avant."

Pourquoi tant de temps?

Reste cette question: si la pyramide dédiée à la santé digitale a été lancée en 2018, comment expliquer qu'une seule application soit parvenue au troisième échelon, rabaissé pour l'occasion? "La téléconsultation constitue le b.a.-ba de la santé mobile, pose Carole Absil, directrice, pour la Belgique, d'Antares Consulting. On en parlait depuis dix ans, et il a fallu que le covid déboule pour que la Belgique s'y lance. Même chose pour l'apnée du sommeil: cela paraissait déjà évident en 2019 et nous voilà en 2022, toujours à attendre."

"La téléconsultation constitue le b.a.-ba de la santé mobile. On en parlait depuis dix ans, et il a fallu que déboulent le covid et mars 2020 pour que la Belgique s'y lance. Même chose pour l'apnée du sommeil: cela paraissant déjà évident en 2019 et nous voilà en 2022, toujours à attendre."

Carole Absil
Directrice, pour la Belgique, d'Antares Consulting

Surtout que l'on sait que la technologie peut donner un sérieux coup de pouce en matière de santé et de bien-être. "Des publications démontrent que le monitoring à distance, notamment en oncologie, augmente la qualité de vie et le taux de survie, tout en rabotant le taux d'admission aux urgences et le temps passé en clinique de jour, assène Azèle Mathieu. Pour pas mal de maladies chroniques, la technologie pourrait améliorer la donne." Carole Absil abonde. "Elle sera indispensable avec la montée en force de l'ambulatoire et de l'hôpital de jour."

D'ailleurs, l'enjeu n'est pas que sanitaire, il est aussi entrepreneurial et financier. "Développer de la technologie nécessite de l'investissement, rappelle Sébastien Deletaille. Pour garantir celui-ci, il faut qu'au bout du chemin, il y ait la perspective d'un revenu." Ou, dans le cas qui nous occupe, d'un feu vert pour le remboursement via l'Inami.

"C'est très compliqué, pour un entrepreneur 'tech' de devoir attendre cinq à dix ans pour obtenir ce genre de réponse. Comment élaborer un 'case' dans ces conditions?"

Sébastien Deletaille
CEO de Rosa

"Le souci, c'est que ce dernier évalue le monde numérique de la même manière qu'il le fait du secteur pharmaceutique. C'est compliqué, pour un entrepreneur 'tech' de devoir attendre cinq à dix ans pour obtenir ce genre de réponse. Comment élaborer un 'case' dans ces conditions? Pour une première phase exploratoire, il faut réunir au minimum 500.000 euros, sans aucun retour. Réussir, ensuite, à convaincre des hôpitaux, patients ou mutualités de bosser avec toi, ce qui est tout sauf évident. Et puis, patienter des années? Il ne faut pas s'étonner si les abandons sont nombreux. Il serait bénéfique de créer des étapes ou incitants intermédiaires."

L'Inami, trop rigide?

Le train de sénateur avec lequel la Belgique évalue les applications mobiles serait fortement lié au fonctionnement de ses institutions, avance-t-on du côté de beMedTech. Inami en tête. "Il existe un risque de conflit d'intérêts dans le chef des professionnels de la santé, qui siègent à l'Inami, pointe Marnix Denys. Si les technologies développées diminuent le nombre d'actes à poser, cela constitue une menace pour leurs revenus, puisqu'en Belgique, les soins de santé sont encore financés à l'acte. Les professionnels de la santé sont juge et partie. Ce qui fait défaut, c'est l'intérêt général: cette application fait-elle sens, ou non?"

"Si les technologies développées diminuent le nombre d'actes à poser, cela constitue une menace pour les revenus des professionnels de la santé, qui sont juge et partie. Ce qui fait défaut, c'est l'intérêt général de la population: cette application fait-elle sens, ou non?"

Marnix Denys
Directeur de beMedTech

Autres reproches: la vision segmentée du budget de la santé. "Si cela coûte à un endroit mais rapporte à un autre, cela va coincer." Une vision "verticale" qui irait à l'encontre du trajet des patients, plutôt "horizontal". Budget que l'on observe par ailleurs par la lorgnette du court terme et de la logique annuelle. "Or les applications, si elles représentent un investissement aujourd'hui, peuvent générer des économies dans le futur."

Soyons de bon compte, ces critiques s'accompagnent de ce constat: la volonté de l'institution d'améliorer le processus est réelle. "Nous remettons nos procédures en question, insiste Marleen Louagie, au nom de l'Inami. La pyramide de validation a été imaginée à partir de la théorie. À présent, nous avons identifié des améliorations à apporter et travaillons sur cinq thématiques, comme l'interopérabilité ou la lisibilité pour les patients." Quant au budget, un travail a été lancé afin de sortir de la vision à court terme et par silos.

"Le problème des start-up est que les projets présentés ne collent pas toujours avec les besoins. On ne rembourse pas une application, mais son usage dans le cadre du parcours de soins d'un patient. Il est donc logique que patients et prestataires de soins soient consultés. Il faut que l'application colle avec la manière de travailler, sinon elle ne sera pas utilisée."

Marleen Louagie
Conseillère générale au sein de l'Inami

Et de rendre coup sur coup. Tout cela prend du temps? "Un remboursement nécessite l'existence d'une évidence scientifique. Sinon, cela revient à procurer une fausse sécurité au patient. Et le problème des start-ups est que les projets ne collent pas toujours avec les besoins du terrain." Terrain qui a sa place dans le processus d'évaluation. "On ne rembourse pas une application, mais son usage dans le cadre du parcours de soins. Il est donc logique que patients et prestataires de soins soient consultés. Il faut que l'application colle avec la manière de travailler, sinon, elle ne sera pas utilisée."

Vous avez dit interopérabilité?

C'est l'un des manquements identifiés à l'échelon M2 de la pyramide et l'un des chantiers sur lesquels l'Inami phosphore. "M2, cela signifie que l'application respecte le RGPD, ne stocke pas de données inutiles et permet l'authentification du patient", résume Thibaut Duvillier, administrateur général adjoint de la plateforme eHealth. Par contre, cela ne dit rien en matière d'intégration des données. "Et c'est là que le bât blesse."

"L'objectif est que les données en provenance de l'application ou de capteurs soient directement incorporées au logiciel du prestataire de soins. Afin que celui-ci ne doive pas à chaque fois se connecter à une multitude de portails web: l'information doit venir à lui." Et ça, cela n'a rien d'évident.

Ce n'est pas la technique qui est ici en jeu – même s'il est possible que cela soulève quelques défis. La question est avant tout d'ordre médical, voire philosophique. Parce que le logiciel du médecin ne peut sursauter à chaque information et envoyer des notifications à tout-va. "Or comment définir les valeurs pertinentes et celles sortant des normes, justifiant l'envoi d'un signal important? Parce que ce qui est significatif pour un patient ne l'est pas forcément pour l'autre, en fonction notamment des antécédents."

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Et qu'en est-il de la responsabilité du prestataire de soins? "Que se passe-t-il s'il n'a pas vu une notification importante, ou n'y a pas réagi? C'est loin d'être évident."

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