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Un test en avant, un test en arrière

Pour l'heure, les tests PCR réalisés sur des écouvillons nasopharyngés règnent en maître sur les villages de tests, comme ici au CHU de Liège. Alors que les tests antigéniques pourraient également y jouer un rôle. ©Debby Termonia

Parce que ses laboratoires saturaient, la Belgique a restreint l'accès au "testing". Mais elle tarde encore à s'ouvrir à d'autres types de tests. Difficilement compréhensible.

Qui tester, quand, comment et pourquoi? Maintenant que la Belgique sait à quelle sauce elle va être confinée dans les prochaines semaines, cette interrogation à tiroirs reprend son titre de plus grande énigme dans le pénible déroulé de cette épidémie. Toujours pas résolue, malgré les mois passés. Ce qui ne veut pas dire que des progrès n'ont pas été réalisés et que la Belgique se trouve toujours autant dépourvue, face à cette brise revenue. Tentons de faire le point.

La Belgique, reine des tests?

C'est le genre de couronne dont on se passerait aisément. Mais c'est ainsi, et exact. À deux reprises, tant lors de la première que de la seconde vague, la Belgique s'est brièvement distinguée. Le pays qui teste le plus au monde, proportionnellement à sa population.

Après, la Belgique a brandi un autre trophée, autrement plus amer. Contrée la plus frappée par le Covid-19. Publicité internationale à la clef.

Teste-t-on trop? Mal?

Des tests et des cas comme s'il en pleuvait. Que faut-il en déduire? Pour de si piètres résultats, la Belgique s'y prend-elle à l'envers? "On ne peut en déduire que l'on testait mal", assure Charlotte Martin, infectiologue au CHU Saint-Pierre. "Cibler les symptomatiques et les asymptomatiques à haut risque, la démarche était rationnelle."

"Afin d'élaborer une stratégie efficace, les deux questions à se poser sont les suivantes. Un: où trouve-t-on le plus de cas positifs? Deux: où le fait de détecter des cas a le plus d'impact, même s'il y en a peu?"
Charlotte Martin
Infectiologue au CHU Saint-Pierre

Ce qui fait que l'on attend avec impatience la mise en marche de la plateforme fédérale de test "bis", calquée sur le laboratoire développé par l'Université de Liège, devant doubler la capacité belge. On l'annonçait pour octobre, ce sera plutôt mi-novembre - merci les marchés publics dénués du sens de l'urgence.

"On pourra alors s'occuper à nouveau des asymptomatiques à haut risque. En fait, afin d'élaborer une stratégie efficace, les deux questions à se poser sont les suivantes. Un: où trouve-t-on le plus de cas positifs? Deux: où le fait de détecter des cas a le plus d'impact, même s'il y en a peu? Je pense aux collectivités à haut risque, comme les maisons de repos."

35%
Taux de positivité
Au laboratoire hospitalier universitaire de Bruxelles, on enregistre un taux de 35% de tests positifs. Il faut remonter à mars dernier pour égaler pareil score.

Un virus hors de contrôle et une moyenne quotidienne de test pouvant chatouiller la barre des 80.000? Il n'y a rien d'illogique là-dedans. "On teste beaucoup, on est au maximum de nos capacités", explique Frédéric Cotton, à la tête du service de chimie médicale du Laboratoire hospitalier universitaire de Bruxelles. "Mais on ne peut dire qu'on teste mal. Ici, nous avons pour l'heure un taux de positivité de 35%; il faut remonter au mois de mars pour égaler pareil score."

"De juin à septembre, on a testé un peu n'importe comment. Sans vision visant à limiter la circulation du virus. Nous aurions dû cibler certaines professions très exposées, comme les commerçants, les policiers ou les professeurs."
Frédéric Cotton
Laboratoire hospitalier universitaire de Bruxelles

Par contre, c'est peut-être durant l'été que l'on a manqué de discernement. "La Belgique n'a jamais eu de stratégie tenant compte de sa capacité de test", poursuit Frédéric Cotton. "De juin à septembre, on a testé un peu n'importe comment. Sans vision visant à limiter la circulation du virus. Nous aurions dû cibler certaines professions très exposées, comme les commerçants, les policiers ou les professeurs."

À quel coût?

En 2020, un budget de 380 millions est prévu pour les tests, détaille l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (Inami). Les tests de détection moléculaire (PCR) et antigéniques se taillent la part du lion: 374,3 millions d'euros, pour 8 millions de tests. L'an prochain, l'enveloppe totale s'élèvera à 294,9 millions d'euros.

C'est bien joli de tester, mais...

Ceci est une parenthèse. D'importance. Parce que, pour cruciaux qu'ils soient, les tests ne peuvent constituer l'intégralité de la réponse. "La Belgique est un bel exemple prouvant que le 'testing' constitue une condition essentielle mais pas suffisante", illustre Charlotte Martin. C'est beau de tester, mais si les résultats tardent à arriver. Ou si les gestes barrières et les mesures d'isolement ne sont pas appliqués, parce qu'inconnus, pas compris, ou pas respectés.

"La Belgique a vu évoluer la situation. Nous avions tous les indicateurs en main pour éviter de se retrouver avec une épidémie hors de contrôle. Il faut croire que notre système décisionnel n'est pas assez mûr pour cela."
Emmanuel André
Microbiologiste (UZLeuven) et ancien porte-parole interfédéral Covid

Par ailleurs, une machine à tests tournant à plein régime, voilà qui permet d'objectiver la situation épidémiologique du pays, relève le microbiologiste Emmanuel André (UZLeuven). "La Belgique a vu évoluer la situation. Nous avions tous les indicateurs en main pour éviter de nous retrouver avec une épidémie hors de contrôle. Il faut croire que notre système décisionnel n'est pas assez mûr pour cela."

Ceci constitue donc également un message à l'attention de la classe politique: jouer la surprise est malvenu.

Quel test, pour quelle population?

En attendant, la Belgique ne s'est toujours pas dotée d'une stratégie, prenant en compte la multiplication des outils de détection du Covid. La "task force" présidée par le professeur Herman Goossens (UAntwerpen) y travaille d'arrache-pied, assure-t-on au cabinet du ministre de la Santé Frank Vandenbroucke (sp.a).

En attendant, il semble déjà possible d'esquisser quelques pistes, sur la base des forces et faiblesses des différents types de tests.

1. L'abominable coton-tige

C'est le classique. Un prélèvement par écouvillon nasopharyngé, ce coton-tige géant venant vous raboter les sinus. Soumis à une PCR, visant à amplifier et mettre en valeur le matériel génétique viral. C'est à lui que revient de déterminer, actuellement, si un sujet symptomatique a le Covid ou non.

C'est lui qui offre le plus de fiabilité. Ce qui ne le rend pas infaillible. Au fil de l'évolution de la maladie, le virus descend du nez dans les poumons, pointe Frédéric Cotton, ce qui fait que l'on peut terminer avec un test PCR négatif et un scan positif.

Sa sensibilité joue également des tours. "Il capte parfois du matériel moléculaire résiduel dans le nez", précise Charlotte Martin. De quoi être positif, en moyenne, quatre à six semaines. "Mais parfois jusqu'à trois ou quatre mois." Ce qui en fait un mauvais outil de suivi.

2. Un peu de salive

Le test salivaire, comme celui développé par l'ULiège, c'est en quelque sorte une PCR raccourcie. Il suffit de cracher dans un tube et le prélèvement rejoint les écouvillons en milieu de chaîne PCR. Facile et moins cher - de l'ordre de 12 euros, contre un remboursement de l'Inami allant de 26,96 à 46,81 euros pour un écouvillon.

Moins sensible aussi, surtout quand la charge virale est faible. Le remède à tous nos maux? Pas si vite. Très utile afin d'effectuer de la surveillance, ce n'est peut-être plus son heure, maintenant que l'épidémie se déchaîne. "Parce que l'on a besoin de la sensibilité maximale lorsque l'on teste un malade", avance Frédéric Cotton. "Et que les machines PCR sont débordées."

Reste qu'il s'impose auprès des populations chez qui le récurage de sinus s'avère complexe. "Personnes démentes, ou âgées", liste Charlotte Martin. "Ou celles devant se faire tester régulièrement." Parce que le coup de l'écouvillon, pour ceux qui ne le savent pas, c'est douloureux.

C'est d'ailleurs la voie qu'a choisie la Wallonie pour suivre le personnel de ses maisons de repos. En partenariat avec l'ULiège, qui a cessé de tester son campus toutes les semaines, afin de faire oeuvre plus utile. "Nous leur réservons une capacité de 4.500 tests par jour", détaille Fabrice Bureau, vice-recteur à la recherche.

3. Vous avez dit antigénique?

Et puis il y a ces fameux tests antigéniques. Qu'ils soient rapides - une quinzaine de minutes - ou nécessitent un passage automatisé en laboratoire. La technique est différente, s'agissant ici de mettre en évidence une protéine du virus. Et ce, sans amplification, ce qui explique une sensibilité moindre que via une PCR. Mauvaise nouvelle: l'écouvillon est toujours de mise.

Plus rapides, moins chers - 16,72 euros de remboursement Inami -, sont-ils pour autant fiables? Eh bien, cela dépend. "En mai-juin, alors que la charge virale était moins élevée, moins de 10% de ces tests réagissaient encore; ils ne servaient plus à rien", témoigne Frédéric Cotton. "Mais à l'heure actuelle, la charge virale est élevée; sur des échantillons positifs en PCR, les tests antigéniques vont réagir à 90%. C'est un outil de crise."

"Les atermoiements de la Belgique sont incompréhensibles. Les tests antigéniques devraient être utilisés dans les villages de test."
Frédéric Cotton
Laboratoire hospitalier universitaire de Bruxelles

Déjà utilisé lors de la première vague. Et qui fait son retour de façon expérimentale dans les hôpitaux, dans les services d'urgence. "Il est facile de s'en procurer, et ce test est remboursé par l'Inami. Les atermoiements de la Belgique sont incompréhensibles. Cet outil devrait être utilisé dans les villages de test." Afin d’accélérer les choses et de raccourcir un brin la file PCR.

Parce que tel est le protocole officiel actuel. Si le test antigénique est positif, pas de doute. Mais s'il est négatif, il est suivi d'une PCR classique.

D'où cette question-piège. Par les temps qui courent, afin de réduire les quarantaines dans les secteurs manquant cruellement de bras, ne pourrait-on pas faire usage d'un test antigénique seul, sans PCR après si le résultat est négatif?

8,6
Millions
Même si le test antigénique n'a pas encore officiellement intégré la stratégie belge, le Fédéral en a commandé 4,5 millions. La Flandre, 4 millions. Et Bruxelles, 100.000, dans un premier temps. Quant à la Commission européenne, elle y consacrera un budget de 100 millions d'euros, à destination des 27.

"Cela pourrait s'envisager. Un article du New England Journal of Medicine met en avant que si le test est négatif, la personne n'est probablement pas contaminante, du fait de sa faible charge virale. Ce n'est pas démontré, mais il existe un faisceau de preuves. Cela pourrait donc être considéré comme un risque raisonnable. Tout dépend la population qu'il y a derrière. Si c'est pour des fonctions critiques comme dans les maisons de repos, cela ne serait pas indiqué. Mais dans des écoles, pourquoi pas."

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