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analyse

"À chaque indexation des salaires, un hôpital moyen perd un million d'euros"

De grandes manœuvres ont cours dans le secteur hospitalier belge, avec des rapprochements à tour de bras. Fin 2021, Erasme, Jules Bordet et l'Huderf se sont regroupés au sein de l'Hôpital universitaire de Bruxelles (HUB). ©BELGA

L'Echo s'est plongé dans les comptes des institutions hospitalières bruxelloises et wallonnes. La page covid pas encore tournée, voilà que menacent à présent l'inflation galopante et la crise énergétique.

Ainsi fonctionnent les feux de la rampe. Déjà, il ne fait pas forcément bon y être, au croisement de leurs faisceaux. Et puis, ils ont tendance à changer de cible, parfois prestement.

Au cœur de la tourmente, des préoccupations et des applaudissements en 2020, les hôpitaux sont progressivement retournés au second plan, réintégrant la toile de fond dont l'épidémie de coronavirus les avait fait sortir. Pas que le cru 2021 se soit montré spécialement tendre envers les institutions de soins; simplement, la peur que cette digue rompe a déserté les esprits.

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43,24%
des hôpitaux
À Bruxelles et en Wallonie, 43,24% des hôpitaux ont clôturé 2021 avec une rentabilité négative.

Vous le savez, voilà des années que L'Echo ausculte les finances des hôpitaux à Bruxelles et en Wallonie. Que retenir de 2021? Que les maux dont souffre l'hôpital belge sont du genre persistant. Même si le chiffre d'affaires hospitalier ne cesse de progresser (+7,63% sur un an) et même si le secteur affiche un résultat courant (+102,77%) revenu dans le vert, ce qui ne s'était plus vu depuis 2016, il n'y a pas de quoi pavaner.

Marge bénéficiaire presque nulle

Parce qu'un résultat de 1,03 million d'euros pour 37 groupes hospitaliers, pesant 22.356 lits et un chiffre d'affaires de 10,245 milliards, cela rime avec une marge bénéficiaire de 0,01%, bien loin du plancher de 1%, déjà pas follement haut, recommandé par la banque Belfius, spécialiste des finances publiques et hospitalières.

À la loupe

Examinez les comptes de tous les hôpitaux de Bruxelles et de Wallonie sur lecho.be/hopitaux.

Parce que ce retour dans le vert pâlichon ne doit pas masquer le fait qu'à Bruxelles et en Wallonie, 43,24% des hôpitaux affichent, en 2021, une perte courante – une proportion qui oscille entre 40% et 50% aussi loin que nos données remontent, c'est-à-dire 2012.

Une tendance lourde, gravée au fil des ans qui passent. Si l'on s'intéresse aux cinq dernières années, plus d'un hôpital sur deux (51,35%) y traîne une rentabilité négative; la marge du secteur dans son ensemble est, elle aussi, sous la ligne de flottaison: -0,19%.

La brume covid

Difficile de l'oublier: la déferlante du coronavirus s'est abattue sur ces hôpitaux progressant comme des funambules sur le fil de la rentabilité. Aides à la clef, puisque le niveau fédéral a débloqué deux milliards afin de colmater les brèches. Une avance de trésorerie pour 2020 et 2021, répondant à des conditions complexes, dont le bilan définitif sera tiré en 2023.

"Cela reste à confirmer, mais l'on considère que ces aides ont été suffisantes de manière générale", avance Christophe Happe, directeur général d'Unessa, la Fédération de l’accueil, de l’accompagnement, de l’aide et des soins aux personnes.

Reste que si un décompte provisoire a été établi – et aussitôt contesté – pour le cru 2020, le calcul pour 2021 se fait attendre. De quoi enrober les comptes hospitaliers d'une dose de flou, certaines institutions ayant estimé la somme qui leur serait attribuée pour 2021 et d'autres ayant préféré s'abstenir. Une certitude: l'essentiel de l'aide sera concentré sur 2020, où elle pesait un petit 10% du chiffre d'affaires; en 2021, les estimations tournent entre 0,6% et 2,9%.

Des comptes plus que bancals

N'empêche, ce flou est fâcheux. "Cela constitue un vrai point d'interrogation, d'autant plus que les décisions de l'administration ont tendance à se montrer impossibles à anticiper", ironise Philippe Leroy, directeur général du CHU Saint-Pierre. Qui insiste: cette absence de prévisibilité ne concerne pas que l'intervention financière fédérale exceptionnelle (IFFE) débloquée durant la pandémie. "En Belgique, il n'existe aucun cadre prospectif; on pilote à vue et on agit a posteriori."

Il suffit de se pencher sur le fonctionnement du BMF, ce budget des moyens financiers, sorte d'assemblage touffu de sous-budgets alloués par la Santé publique afin de couvrir les frais d’admission et de séjour des patients. Il s'agit de l'un des deux principaux piliers du financement des hôpitaux, pesant un petit 40% des rentrées, avec les honoraires (un bon 40%).

"Il n'est pas rare d'avoir des rattrapages sur le BMF qui interviennent avec cinq ou six ans de décalage. Rattrapages pesant parfois des dizaines de millions d'euros. Dès lors, que signifie un résultat d'exploitation dans le rouge, à hauteur de deux millions par exemple, si celui-ci peut se muer, cinq ans plus tard, en excédent de trois millions? Et inversement? Cela rend bancals les comptes. Pire, cela biaise toute lecture de l'activité économique de l'hôpital et la prise de décision. On est habitués, mais quand on y réfléchit, c'est complètement dingue. Vous imaginez cela chez Colruyt, Engie ou Janssen? Aucun secteur ne pourrait tolérer ce grand n'importe quoi, qui empêche de travailler correctement et de se projeter."

À la loupe

Examinez les comptes de tous les hôpitaux de Bruxelles et de Wallonie sur lecho.be/hopitaux.

Pourquoi pareils délais? "Parce que notre secteur est ultra hyper micromanagé, poursuit Philippe Leroy. Tout est contrôlé, ligne par ligne, à dix euros près. Ces décalages sont la preuve par l'absurde de la défaillance du système, qui engonce les hôpitaux dans un carcan et constitue un frein énorme à l'évolution du secteur, privé d'autonomie de gestion. Tenez: la Belgique est en retard sur la chirurgie ambulatoire. Il y a des pans entiers qui pourraient s'effectuer en hôpital de jour, mais le basculement ne se fait pas parce que les hôpitaux craignent de perdre du financement. Et les autorités mettent tellement de temps à établir la liste de ce qui pourrait être fait en ambulatoire que celle-ci sera obsolète dès sa parution."

106
Hôpitaux généraux
En 1979, la Wallonie comptait encore 106 hôpitaux généraux, contre 26 entités en 2021.

Size matters

Autre chapitre, jamais très éloigné du financement. En 2020, le Groupe Jolimont et le CHR Mons-Hainaut ont convolé en justes noces. En octobre 2021, Erasme, Jules Bordet et l'Huderf se sont rapprochés au sein de l'Hôpital universitaire de Bruxelles (HUB). Depuis, les annonces s'enchaînent. L'an de grâce 2022 a vu trois bans publiés: il est question que la Clinique Saint-Jean lie son sort à celui des Cliniques de l'Europe; le CHU de Liège et le CHR de la Citadelle entendent travailler main dans la main; on discute fusion entre le CHU UCL Namur et la Clinique Saint-Luc de Bouge.

Bref, de grandes manœuvres s'effectuent au sein du paysage hospitalier, et ce n'est sans doute pas fini. Une tectonique qui s'explique par la conjonction de diverses tendances. Un préalable toutefois: même si l'on assiste à une forme d'accélération, ces rapprochements ne sont pas neufs. "Ils existent depuis des décennies", situe Aline Hotterbeex, responsable des hôpitaux généraux chez Unessa. En 1979, la Wallonie comptait 106 hôpitaux généraux, contre 26 entités en 2021.

"Les petits hôpitaux sont défavorisés; à terme, ils sont condamnés à mort par le mode de financement."

Philippe Leroy
Directeur général du CHU Saint-Pierre

Il y a, d'abord, un système impliquant une prime à la taille. "Stériliser 2.000 ou 4.000 plateaux nécessite la même infrastructure, illustre Philippe Leroy. Idem pour les automates de laboratoire: qu'ils voient passer 10.000 ou 20.000 tubes, c'est le même prix. D'un point de vue économique, un hôpital est une usine où 95% des coûts sont fixes. Plus la structure est importante, plus elle peut compenser la charge de l'infrastructure par des recettes issues de l'activité. Les petits hôpitaux sont défavorisés; à terme, ils sont condamnés à mort par le mode de financement."

C'est pourquoi certaines fiançailles sont motivées par des questions financières, glisse Yves Smeets, directeur général de la fédération patronale d’institutions de soins de santé Santhea, citant l'absorption de Saint-Jean par les Cliniques de l'Europe.

D'autres, par contre, procèdent d'une logique managériale ou médicale. "À Liège, on assiste à la réconciliation d'un vieux divorce, sourit Yves Smeets. La pédiatrie universitaire était à la Citadelle et tous les autres services universitaires, au CHU. On recolle les morceaux de l'ancien Hôpital de Bavière. La même logique prévaut pour l'Hôpital universitaire de Bruxelles." Même si Brugmann et Saint-Pierre n'ont guère rejoint la danse.

Les réseaux, cette impulsion

"L'idée est d'assembler nos forces via ce groupement renforcé, explique Isabelle Degand, adjointe à l'administrateur délégué du CHU de Liège. Pour gagner en efficacité et répondre à certains défis, comme la pénurie de personnel. Ce qui est avant tout un projet médical a été actionné par le débat autour des missions de soins suprarégionales."

"Auparavant, les regroupements étaient considérés comme l'antichambre de la fusion."

Aline Hotterbeex
Responsable des hôpitaux généraux au sein d'Unessa

Voilà une autre toile de fond: la mise en réseau des institutions, entamée par Maggie De Block (Open Vld) et poursuivie par l'actuel ministre de la Santé, Frank Vandenbroucke (Vooruit). La devise de la réforme? "Des soins de proximité lorsque c’est possible, des soins spécialisés lorsque c’est nécessaire." Ce qui débouchera sur des missions de soins "locorégionales" devant être proposées par chaque réseau et d'autres, "suprarégionales", ne pouvant être pratiquées dans chaque réseau. Parce que faire de tout partout n'a plus de sens et "qu'il est prouvé que, pour certaines interventions rares, la qualité de la prise en charge est proportionnelle au volume", résume Philippe Leroy. Autrement dit, afin d'être autorisé à pratiquer certaines opérations, il faut justifier d'un volume dépassant un seuil minimum. Voilà qui incite aux rapprochements.

Confirmation d'Aline Hotterbeex. "À présent que la collaboration devient obligatoire, et non plus souhaitable, au sein des réseaux, cela lance une dynamique. Auparavant, les regroupements étaient considérés comme l'antichambre de la fusion."

Gares et bureaux de poste

Reste que, comme bon nombre de logiques, celle des regroupements a ses limites. La première est d'ordre managérial. "Il existe une taille critique à ne pas dépasser pour que la structure reste gérable, pour ne pas perdre la connexion avec le terrain, façon usine à gaz", avertit Philippe Leroy. Et de situer pareille limite autour de 1.000 à 1.500 lits. "Les économies d'échelles disparaissent au-delà d'une certaine taille, abonde Yves Smeets, parce qu'une structure trop grande implique de multiples couches de management et de processus. Le peu d'études existantes sur le sujet recommandent de ne pas dépasser les 750 lits afin de rester 'pilotable'."

"Les économies d'échelles disparaissent au-delà d'une certaine taille."

Yves Smeets
Directeur général de Santhea

L'autre limite concerne l'accessibilité des soins. "Si la seule optique est le rendement, il se passe la même chose que pour les gares ou les bureaux de poste: on ferme les entités jugées trop petites, ramasse Philippe Leroy. Ce qui risque de déboucher sur un souci d'accessibilité. Car s'il est acceptable de faire vingt kilomètres de plus pour une chirurgie du pancréas, c'est autrement discutable pour des soins de proximité." Aline Hotterbeex ne dit pas autre chose. "Maternité, gériatrie, rééducation, problèmes oncologiques de base ou maladies chroniques: une série de prises en charge doivent rester locales."

"On ne va pas mettre 18 degrés dans les chambres"

Cela ne vous aura pas échappé: les prix sont un brin tendus sur le marché de l'énergie. Si votre facture flambe, celle des hôpitaux fait de même. "Nous avons signé nos contrats au bon moment", souffle Philippe Leroy. Ce qui n'empêche que, d'après ses calculs, la facture du CHU Saint-Pierre va doubler entre 2022 et 2023, passant de 1,5 à 3 millions d'euros. "Si l'hôpital était un secteur à forte marge, il pourrait encaisser un exercice difficile sur fonds propres. Mais là, on sort de dix années rudes, suivies de deux années de crise."

"Suspendre ou réduire nos activités au service du patient n'est évidemment pas une option."

Isabelle Degand
Adjointe à l'administrateur délégué du CHU de Liège

Au CHU de Liège, la douloureuse n'est pas loin d'avoir triplé en un an, affirme Isabelle Degand: environ 5 millions d'euros en 2021, contre 13 en 2022 – et il est question de 24 millions pour 2023. "Suspendre ou réduire nos activités au service du patient n'est pas une option. Nous travaillons à réduire notre dépendance, via des bonnes pratiques, de l'éolien, du solaire ou notre participation au marché public énergétique lancé par la Fédération Wallonie-Bruxelles."

Pas de maîtrise sur les coûts et peu de marge de manœuvre, résume cette voix en provenance d'une direction hospitalière. "Nous n'allons quand même pas baisser la température dans les chambres à 18 degrés, pour refiler une pneumonie à tout le monde: on parle de patients en chemise de nuit. Bref, nous sommes comme un éléphant dans un couloir."

Alors oui, les coûts énergétiques des services hospitaliers sont financés via le BMF. "Le souci, analyse Yves Smeets, c'est que celui-ci se base sur une analyse datant des années '80; la structure actuelle des prix et de la consommation n'a plus rien à voir. Aussi est-il impossible de régler la facture avec les moyens attribués." Raison pour laquelle le gouvernement a débloqué 80 millions pour le premier semestre 2023. "Soit 160 millions sur une base annuelle, alors que le secteur estime le surcoût à près de 500 millions. Et évidemment, l'année 2022 passe à la trappe."

"L'indexation, ça nous décape!"

Plus lourde à digérer que l'envolée des prix de l'énergie, on vous présente l'indexation des salaires. "Son impact est terrible, relève-t-on au CHU Saint-Pierre. Sur une structure de coûts de 300 millions, la masse salariale pèse 65%; avec une indexation à 10%, à la grosse louche, on se prend 9-10 millions dans la vue. Ça nous décape." Au CHU de Liège, on parle d'un impact d'une cinquantaine de millions en 2023. "L'indexation des salaires a de nombreuses vertus, mais sans contrepartie en recettes, il nous est impossible d'en contrer l'impact. C'est vertigineux."

"Les honoraires sont systématiquement indexés avec retard. Et ces retards ne sont jamais récupérés. À chaque indexation des salaires, un hôpital moyen va perdre environ un million d'euros."

Christophe Happe
Directeur général d'Unessa

Elles ne suivent pas, les recettes? Si, mais partiellement, et avec une guerre de retard. Le tout se joue sur deux tableaux, détaille Yves Smeets. D'un côté, on retrouve le BMF, censé suivre les soubresauts de l'indexation. Si celle-ci est sous-estimée et finit par jouer plus vite que la musique, cela débouche sur des rattrapages par la suite. "C'est là que le bât blesse: il peut y avoir un décalage entre les hausses de salaire et l'adaptation du financement, de quoi générer des soucis de trésorerie."

C'est au rayon "honoraires" que cela coince. "En janvier 2022, ils ont été indexés sur la base de l'indice santé de juin 2021." Ce qui a débouché sur un bond de... 0,73%. Nouvelle indexation en juin 2022, de 2% cette fois. "Soit, en base annuelle, quelque chose comme 1,7% pour 2022." Bien sûr, le moteur diesel est à présent lancé; prévue pour janvier 2023, la prochaine mise à niveau sera plus consistante, estimée à 8,14%.

"Seulement, elle ne s'appliquera qu'en 2023, toutes les hausses non financées de 2022 constituant des pertes sèches. Et elle ne s'ajustera qu'à l'indexation passée; or l'on prévoit déjà trois indexations en 2023. De quoi créer un nouveau trou." Chez Unessa, on est sur la même ligne. "Les honoraires sont systématiquement indexés avec retard, déplore Christophe Happe. Des retards jamais récupérés. À chaque indexation des salaires, un hôpital moyen perd environ un million d'euros."

En route vers la faillite?

Ajoutez à cela qu'avec cette inflation en furie, il n'y a pas que l'énergie et les salaires qui grimpent. "Denrées alimentaires ou blanchisserie: tout explose, résume Yves Smeets. Alors ces 80 millions d'aides, cela constitue une goutte d'eau. Imaginez qu'en 2020, le bénéfice de tous les hôpitaux généraux du pays était de 176 millions d'euros; là, rien que pour le surcoût énergétique, on parle d'une facture à 450 ou 500 millions. Le risque est réel que des hôpitaux tombent en faillite en 2023."

"La difficulté à recruter est liée à la perte d'attractivité, cela ne fait pas l'ombre d'un doute. Cela installe un climat de morosité et de démotivation."

Philippe Leroy
Directeur général du CHU Saint-Pierre

Ne pas aider le secteur à la hauteur de ses besoins se traduira par une baisse de la qualité des soins, estime Philippe Leroy. "Cela a déjà commencé: faute de bras et de ressources, de nombreux hôpitaux fonctionnent avec 10% à 15% de lits fermés, de quoi allonger les listes d'attente."

Car le délabrement financier est l'une des causes de la pénurie de main-d'œuvre. "La difficulté à recruter est liée à la perte d'attractivité. Cela installe un climat de morosité et de démotivation. Avant, nous distribuions des primes de fin d'année au personnel; ce n'est plus possible depuis cinq ou six ans. Même un coup de peinture pour rafraîchir une unité, on le refuse. On ne peut se le permettre: les caisses sont vides."

Cerise (amère) sur le gâteau: la norme de croissance des soins de santé a été rabotée pour 2024. "Voilà un message que nous ne comprenons pas, conclut Christophe Happe. Au regard des besoins croissants. Après avoir été considéré comme secteur essentiel durant la pandémie. Si l'on est essentiel un jour, ne l'est-on pas toujours?"

Méthodologie

Centrale des bilans, rapports de gestion ou d'activité: les comptes 2021 de 37 hôpitaux généraux à Bruxelles et en Wallonie ont été passés à la moulinette. En ce compris les quatre établissements universitaires. Les hôpitaux psychiatriques et spécialisés ont été écartés.

Attention, même si elles sont minoritaires, certaines institutions ont développé des activités autres qu'hospitalières. Généralement, des maisons de repos, des centres de soins psychologiques ou des crèches.

Chaque fois que cela a été possible, nous avons isolé les données de l'activité hospitalière afin de ne pas comparer des pommes et des poires. Lorsque ce n'est pas le cas, nous l'indiquons dans notre outil interactif. Rien de dramatique en termes de données, l'hospitalier constituant systématiquement le "gros morceau" pour ces structures un brin hybrides. De très loin.

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