La médecine face au défi de l'effet placebo

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Longtemps décrié ou mal qualifié, l’effet placebo est de mieux en mieux caractérisé, notamment grâce aux neurosciences. Il représente un enjeu crucial aussi bien pour la médecine que pour les industries pharmaceutiques.

Si le terme "placebo" possède aujourd’hui un sens médical et désigne un procédé thérapeutique (médicament, injection, kinésithérapie, acupuncture, psychothérapie, etc.) dont l’efficacité spécifique n’est pas démontrée dans le cadre d’une pathologie, il apparaît tout d’abord dans le champ de la religion. À l’origine, il signifie littéralement "je plairai" (du verbe latin "placere"). Pendant longtemps, dans notre culture, on a dit: "chanter un placebo" ou "aller à placebo". Plus tard, le terme signifie "flatteur" avant de prendre pour la première fois une signification médicale en 1785 et puis en 1803, en Angleterre, dans des dictionnaires médicaux. "Placebo, je plairai; une épithète donnée à tout remède prescrit plus pour faire plaisir au patient que pour lui être utile."

En français, aucune trace du mot dans son acception médicale avant le milieu du vingtième siècle. Bien sûr, le phénomène n’est pas complètement ignoré: l’idée qu’un remède ne représente au fond qu’une partie de la thérapeutique n’est pas neuve. On sait depuis longtemps que l’efficacité d’un traitement dépend également des méthodes employées par le thérapeute, de ses conceptions, de son empathie et de sa volonté de guérir son patient. "On peut penser que ce phénomène est aussi ancien que la médecine", écrivait, dans une étude, la biologiste Chantal Tilmans-Cabiaux.

La raison du manque d’intérêt est peut-être à chercher dans la crainte du charlatanisme qui guettait la médecine de jadis, à la recherche de fondements rationnels. Par exemple, en 1779 est publié en France un livre de Franz Anton Mesmer, "Mémoire sur la découverte du magnétisme animal". Installé à Paris depuis 1774, ce médecin autrichien est devenu la coqueluche de la société parisienne de l’époque après voir mis au point une nouvelle méthode de soin basée sur l’existence d’un soi-disant "fluide magnétique animal". Benjamin Franklin et Antoine Lavoisier furent chargés par le roi Louis XVI d’examiner le bien-fondé de ces théories. Sans le dire aux patients, ils utilisèrent en fait un placebo pour démontrer l’inefficacité du magnétisme en dehors de l’imagination…

En 1811, dans le dictionnaire médical Hooper, le placebo et l’"effet placebo" reçoivent une première définition précise: "épithète donnée à tout traitement prescrit plus pour plaire au patient que pour le guérir". "Dans cette acception plutôt négative, écrit encore Chantal Tilmans-Cabiaux, le patient est dupé et de plus, le potentiel de guérison du placebo est ignoré. C’est plus ou moins à cette époque-là aussi que la procédure ‘en aveugle’ (ou essai contre placebo) a été inventée, au départ pour lutter contre le charlatanisme."

Le placebo a donc longtemps été assimilé à une mauvaise médecine et le patient qui y était sensible ne guérissait pas, dans le fond, pour les "bonnes" raisons. La situation va changer à partir de la moitié du vingtième siècle. De nombreux chercheurs vont en effet montrer l’importance de l’effet placebo en comprenant petit à petit son fonctionnement.

Des explications scientifiques

"Tout peut faire placebo. L’effet placebo peut débuter dès que le patient entre chez son thérapeute. Plus le placebo est invasif, mieux il fonctionne", déclare le neurologue français Didier Bouhassira. Le médecin a donc manifestement un rôle déterminant à jouer dans le déclenchement d’un effet placebo. "L’effet placebo dépend de plusieurs facteurs, ajoute le docteur Bouhassira. Les attentes du patient, ses dispositions psychologiques, l’expérience personnelle, les facteurs socioculturels."

"L’effet placebo peut débuter dès que le patient entre chez son thérapeute."

Deux interprétations ont été avancées pour expliquer les causes de ce phénomène: l’une propose que l’effet du placebo est "une réponse conditionnée de type pavlovien, poursuit le docteur Bouhassira. Il relève, pour une part, du conditionnement biologique. On peut le créer chez l’homme comme chez l’animal. Tout le monde peut connaître des effets placebo durant toute la vie. On constate également que cet effet peut durer des mois, voire plus. L’effet placebo est le signe que le cerveau est capable de guérir de beaucoup de choses. Il existe donc des capacités endogènes à traiter la douleur."

L’autre explication est la suggestion, comme l’écrit le psychiatre Jean-Jacques Aulas: "Cette théorie repose sur deux notions essentielles: le rétrécissement du champ de conscience du sujet, qui rend son esprit imperméable à tout ce qui ne concerne pas la chose suggestionnée, et la ‘transformation’ par des mécanismes inconnus de l’idée suggérée en action." Le placebo, apparemment "inactif", semble bien produire des effets biologiques et psychologiques très précis chez l’humain. Et c’est incontestablement en neurobiochimie que les causes de l’effet placebo ont été le plus clairement identifiées.

Les mécanismes d’action neurobiochimique impliqués dans ce phénomène commencent à être élucidés grâce à l’évolution des neurosciences et de leurs techniques de recherche. "La pharmacologie de l’effet placebo date de la fin des années 90, explique Dominique Demolle, CEO de Tools4patient. Dans certaines situations, on a clairement pu mettre le doigt sur les effets cérébraux. L’imagerie cérébrale a été à ce sujet déterminante."

En comparant l’action d’un médicament dit "classique" avec celle d’un placebo, les chercheurs ont pu observer des modifications semblables au niveau des mêmes aires cérébrales. Dans ce cadre, la dopamine et les endorphines jouent, semble-t-il, un rôle de médiateur. Tout porte donc à croire qu’il existe, du moins concernant certains aspects, un fonctionnement commun entre les placebos et les médicaments. Autre point intéressant, l’effet placebo va bien au-delà du ressenti décrit par la personne, il peut se mesurer à l’aide de critères objectifs: l’acidité gastrique, le taux de globules blancs, la présence de glucose ou de cholestérol dans le sang.

Mais, dans ce domaine plus qu’ailleurs, difficile de tirer des conclusions générales, car il faut souvent travailler au cas par cas. Difficile également d’expliquer le fonctionnement spécifique du placebo par un seul biais. Mais il est certain que ce phénomène nous force à repenser les liens entre le psychique et le somatique.

"C’est très flagrant, entre autres, avec la maladie de Parkinson, ou dans la douleur, explique encore Dominique Demolle. Le niveau d’attente est tel que les patients ont l’impression qu’ils ressentent déjà un bien-être. Bien caractériser les placebos répondeurs est décisif. On a, par exemple, pratiqué de la chirurgie placebo dans le cas de la maladie de Parkinson. Le chirurgien ne faisait rien et se contentait de dire à son patient: ‘Je m’approche de la zone.’ Mais il ne posait pas de geste final. Ce type d’expérience a été réalisée dans un cadre de recherche bien déterminé et pour des raisons évidentes d’éthique n’est pas applicable en clinique. En immunologie, l’effet placebo existe, mais le phénomène est moins bien identifié. Ce qui est certain, c’est que nous ne sommes pas équipés de la même manière d’un point de vue psychologique. Mais on ignore à quel point l’individu est capable de générer de l’effet placebo. On ne sait pas encore mesurer l’ampleur exacte de ce phénomène ni comprendre parfaitement comment le déclencher. En revanche, on sait que l’effet peut durer assez longtemps. Il faut sans doute aussi distinguer son impact dans le cadre des maladies aiguës ou chroniques."

Le sens de la guérison

Pour les industries pharmaceutiques, l’enjeu est de taille. À cause des impacts potentiels de l’effet placebo sur les résultats lors des tests, une entreprise peut décider de l’arrêt d’une recherche au sujet d’une molécule a priori prometteuse ou, au contraire, encourager la poursuite du travail sur une molécule qui, par la suite, sera abandonnée. D’où l’importance de développer des outils qui permettent de "mesurer" l’effet placebo.

"L’entreprise belge Tools4patient tente de prédire la réponse de patients aux traitements qu’on va leur administrer, explique Dominique Demolle. On prend en compte les caractéristiques d’un patient avant qu’il ne reçoive un traitement. On essaye de voir s’il va répondre au pas, on tente d’optimiser le traitement en partant du principe que chaque individu a son propre génome et son propre phénotype."

La solution digitale (Placebell), mise en place par la firme belge, repose ainsi sur un questionnaire soumis aux patients, dont l’objectif est de collecter certaines informations (les antécédents médicaux, le genre, etc.). Cette approche très singulière s’est développée au sein d’un marché de niche. "Nous ne sommes pas nombreux sur le marché. Au niveau de la recherche académique, on a identifié beaucoup de choses. Dans le domaine de la douleur et du Parkinson surtout, moins au niveau des autres maladies. Mais peu travaillent de façon industrielle sur ce sujet. La recherche appliquée sur l’effet placebo reste minoritaire. Ce qui explique ce manque d’intérêt, c’est que le placebo a longtemps été perçu comme un problème insoluble. Si l’étude n’était pas concluante, on en recommençait une autre. Le problème était trop difficile à caractériser. C’était un mal nécessaire."

Au fil du temps, l’industrie pharmaceutique a pris conscience de l’importance de l’effet placebo, qu’elle cherche de plus en plus à maîtriser. "Dans les années 90, les firmes voyaient le placebo comme un handicap susceptible de biaiser les essais. Aujourd’hui, on considère qu’il est nécessaire de le prendre en compte. Il ne faut certainement pas essayer de l’éviter ou de le minimiser. Pour l’industrie, le placebo est à la fois un ennemi et un allié. Dans le contexte de développement d’un produit, l’effet placebo a eu tendance à augmenter de façon importante. Il est susceptible de boucher l’accès à l’innovation. Les firmes essayent donc de le contrôler."

"La compréhension des maladies évolue, le mécanisme et les traitements qu’on va donner également. Aucun individu n’est l’égal de son voisin."

Loin de représenter un angle mort pour la médecine, l’effet placebo est l’occasion de réfléchir au sens de la guérison qui manifestement ne peut se restreindre à celui de la technique ou des médicaments. "Auparavant, on privilégiait une approche holistique, avec des mesures réalisées sur des groupes; aujourd’hui on va jusqu’à l’individu, déclare encore Dominique Demolle. La médecine ne change pas, elle devient tout simplement plus précise. C’est une évolution naturelle. La compréhension des maladies évolue, le mécanisme et les traitements qu’on va donner également. Aucun individu n’est l’égal de son voisin."

Il devient donc urgent de revaloriser le rôle du médecin, tout en valorisant par la même occasion l’autonomie du patient, sans pour autant ignorer les limites des médecines non conventionnelles sur ce sujet. "Les médecines dont le seul pourvoi actif serait le placebo traitent une partie du mal du patient, mais pas nécessairement de façon optimale, précise Dominique Demolle. Si vous rajoutez une couche médicamenteuse, vous pourrez obtenir une amélioration supplémentaire. Un antibiotique peut sauver la vie d’une personne. Un patient cancéreux ne dira jamais non à une immunothérapie. Dans ce cas, le patient qui souffre aura un bénéfice supplémentaire. Mais les médecines alternatives ont le mérite de mettre en évidence le fait que le dialogue avec le patient est essentiel. Préserver ce contact, afin de trouver le traitement qui va le mieux convenir au patient, est important. Il faut laisser le temps et les moyens aux médecins de développer ce rapport."

Impossible donc d’imaginer se soigner dans le futur avec des placebos uniquement? "Il y a des études qui montrent que le patient à qui l’on dit qu’il s’agit d’un placebo peut néanmoins développer un effet placebo. Mais je ne sais pas qui sur le marché actuel ferait un tel investissement sachant que l’effet thérapeutique serait partiel. Cela me semble difficilement envisageable."

L’effet placebo est encore loin d’avoir livré tous ses secrets: quel rôle joue la rencontre entre un malade et un thérapeute dans un processus de guérison? Jusqu’à quel point l’attitude du thérapeute peut-elle être déterminante? Comment un sujet peut-il se guérir lui-même? Quel est le pouvoir de l’esprit sur le corps? Dans un contexte d’appauvrissement et de déshumanisation progressive du domaine de la santé (dont les pouvoirs publics sont en grande partie responsables), la médecine a pour tâche de s’humaniser, non seulement pour des raisons éthiques, mais surtout parce qu’il en va de la guérison elle-même car, comme le dit la philosophe Cynthia Fleury: "On ne soigne pas une maladie, mais des sujets malades."


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