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Existe-t-il encore des assurances hospi individuelles "illimitées"?

L’augmentation incessante des suppléments d’honoraires de 100%, 200% ou même 300% que certains hôpitaux facturent aux patients qui séjournent en chambre particulière, commence à faire réagir même les assureurs jusqu’ici les plus généreux. ©Getty Images

La réponse est oui, mais plus que jamais, il faut en payer le prix. Ou choisir l’hôpital en conséquence. Car le remboursement inconditionnel des suppléments à hauteur de 200% semble devenir la norme acceptable.

En début de semaine, L’Echo répercutait l’information selon laquelle, au 1er janvier 2020, la DKV a rayé 33 hôpitaux de la liste des partenaires de son réseau pour son assurance hospitalisation individuelle "Hospi Select". En cause, l’évolution incontrôlée des suppléments d’honoraires dans ces établissements. Alors certes, seul ce produit-là est concerné, mais cette décision a une portée symbolique particulière dans la mesure où elle est prise par la DKV, réputée pour offrir la Rolls des assurances hospi.

"Vous avez une (bonne) assurance? Oui, j’ai une DKV!" Convenons-en, du point de vue des médecins comme des patients, ce dialogue est devenu le "Sésame ouvre-toi" en cas d’hospitalisation all-inclusive. Eh bien, cela va (un peu) changer. Il faut s’y faire, les lignes de l’assurance hospitalisation individuelle sont en train de bouger. En effet, l’augmentation incessante des suppléments d’honoraires de 100%, 200% ou même 300% que certains hôpitaux – en particulier à Bruxelles – facturent aux patients qui séjournent en chambre particulière, commence à faire réagir même les assureurs jusqu’ici les plus généreux.

Pour tenter d’enrayer cette spirale aussi infernale qu’intenable, les assureurs privés comme des mutuelles ont chacun leur technique pour tenter d’orienter leurs clients individuels vers des hôpitaux qui pratiquent des tarifs plus raisonnables. Si l’on se réfère aux termes et conditions des contrats proposés, on constate que les suppléments jusqu’à 200% deviennent apparemment la norme "acceptable", même si des produits garantissent encore aux plus exigeants une couverture intégrale inconditionnelle.

Le docteur Gilbert Bejjani, président de l’Absym Bruxelles, évoque "une réaction normale des assureurs face à leurs contraintes économiques", mais rappelle que "la principale raison des suppléments d’honoraires est la valorisation insuffisante, au niveau des tarifs Inami, du travail des médecins (expérience, spécialisation, formations suivies, personnalisation des soins) mais aussi des coûts qu’ils doivent assumer". Une partie des honoraires que perçoivent les médecins est en effet prélevée par les hôpitaux pour l’occupation des locaux, financer les (achats de) matériels et compenser un désinvestissement chronique, rappelle-t-il. Avant de conclure sur cette note qu’il qualifie de positive, dans le contexte: "Les médecins sont partisans de plus de transparence sur le coût global de l’hospitalisation… pour autant que cette transparence porte également sur le financement de l’hôpital et sur les ponctions des honoraires."

"Hospi Select", l’exception chez DKV

Ce produit mis assez récemment sur le marché octroyait initialement le remboursement illimité pour tous les hôpitaux du pays, mais prévoyait de reconsidérer la situation chaque année. La condition à remplir par les établissements hospitaliers pour rester partenaire étant "l’évolution stable des suppléments d’honoraires par rapport aux tarifs officiels de l’Inami et l’évolution des suppléments en chambre individuelle en ligne avec l’indice des prix à la consommation", selon les documents de l’assureur. Depuis le 1er janvier 2020, à l’issue de la dernière analyse, exit (notamment) les différents sites du Chirec, alors que les Cliniques Universitaires Saint-Luc et les Cliniques de l’Europe, pourtant réputées "chères", restent en course. "Nous avons pris l’engagement, début 2019, de limiter les suppléments à 200% alors qu’ils pouvaient aller jusqu’à 300% auparavant. C’est un maximum qui doit être notifié dans la déclaration d’admission, mais cela ne signifie pas que le médecin facture nécessairement 200% de suppléments", a expliqué la semaine dernière Chantal Seret, directrice administrative des Cliniques de l’Europe, au micro de BX1.

"Chez DKV, seul le contrat ‘Hospi Select’ intègre un mécanisme qui tient compte de l’évolution des suppléments d’honoraires et de chambre."
Birgit Hannes
chief commercial officer, DKV

Quel est l’impact de cette liste pour les assurés qui ont un contrat "Hospi Select"? DKV assure que seul un nombre limité de clients est concerné. Ceux qui ont signé après le 1er janvier 2018 et qui souhaitent se faire soigner dans l’un des établissements "blacklistés" pourront encore le faire, mais devront payer de leur poche 20% des suppléments facturés par l’hôpital s'ils optent pour une chambre individuelle pour des raisons de convenance personnelle. La compagnie prendra en charge les 80%.

"DKV, en tant que leader de marché, faisait face à une situation préoccupante et a voulu prendre ses responsabilités en faisant bouger les choses. Pour certains hôpitaux, cela a porté ses fruits, mais pour un nombre encore important d’autres, il n’a pas été possible de limiter suffisamment l’évolution des suppléments d’honoraires qui continuent de constituer une part très importante de leurs revenus, sans laquelle ils ne peuvent fonctionner correctement", nous a expliqué Birgit Hannes, Chief Commercial 0fficer.

À ce stade, "seul le contrat ‘Hospi Select’ intègre un mécanisme qui tient compte de l’évolution des suppléments d’honoraires et de chambre", insiste-t-elle, rappelant qu’en hospitalisation individuelle, DKV propose deux types de produits:

1. Les assurances du type IS, IS +, IS 2000, DKV Hospi Premium qui sont uniquement commercialisées pour les clients existants et qui remboursent l’intégralité des frais d’hospitalisation;

2. Les produits plus récents, pour les hospitalisations classiques (avec nuitée):

  • Le "Medi Pack "qui rembourse l’intégralité des frais en cas d’hospitalisation en chambre double ou commune;
  • Le "Hospi Flexi", qui rembourse l’intégralité des frais en cas d’hospitalisation, quel que soit le type de chambre.

Le produit phare de la compagnie reste donc disponible et fidèle à sa réputation. Notons quand même qu’en chambre individuelle, une contribution de 150 euros est à charge du patient à chaque hospitalisation. Et que pour une hospitalisation "one day", le remboursement se fait à hauteur du tarif en chambre double.

AG Care: 300% moyennant paiement d’une surprime

Chez le principal concurrent, on gère la problématique de manière quelque peu différente, mais la philosophie reste identique, comme nous l’a expliqué Benoit Halbart, directeur marketing & communication AG Employee Benefits & Health Care. "AG Care Hospitalisation, notre unique produit retail, offre des garanties flexibles. Le client peut activer des options s’il veut disposer du produit le plus étendu du marché. S’il choisit de se faire soigner dans l’un des hôpitaux les plus chers (qui représentent 12% de notre réseau), nous ne remboursons que 50% des suppléments. Le client a toutefois la liberté de racheter cette franchise. S’il souhaite que ses frais d’hospitalisation (séjour et suppléments d’honoraires) soient toujours remboursés à 300%, il paiera une surprime de l’ordre de 2 à 3% (NDLR, selon l’âge d’entrée). En général, c’est la clientèle bruxelloise qui active cette clause…"

Points d’attention

Il n’y a pas que les suppléments…

Si le niveau de remboursement des suppléments est une priorité pour les assurés, il est quand même utile de jeter un œil à d’autres aspects. Soyez attentif, entre autres, à:

  • l’étendue des périodes "pré-op" et "post-op" qui permettent d’obtenir le remboursement des frais ambulatoires (séances de kiné, visites chez les médecins, etc.);
  • la prise en charge des maladies graves;
  • tous les frais annexes: prothèses, produits pharmaceutiques, accompagnant en chambre, soins à l’étranger, etc.

Bref, lisez attentivement tout ce qui est inclus et dans quelles proportions (plafonds, exclusions).

La liste des hôpitaux concernés est consultable sur le site d’AG. "C’est une façon d’orienter nos clients vers des établissements dont les tarifs sont plus raisonnables", note Benoit Halbart.

AG souligne qu’il est le seul assureur à proposer une prime nivelée – comprenez, qui reste constante durant toute la vie (hors indexation médicale strictement réglementée). "Tous les autres assureurs et mutuelles utilisent des primes de risque qui augmentent par tranche d’âge. La prime est donc adaptée à chaque fois que l’affilié atteint une nouvelle tranche, en plus de l’indexation médicale."

Hospitalia Plus (Mutualités libres): 300%, moyennant paiement d’une franchise…

Cette assurance couvre tous les suppléments d’honoraires – c’est-à-dire jusqu’à 300% –, mais depuis le 1er janvier 2017, une franchise de 150 euros par hospitalisation est appliquée en cas de séjour d’au moins une nuit en chambre particulière dans un hôpital réclamant plus de 200% de suppléments d’honoraires par rapport au tarif de la convention.

"La liste des hôpitaux concernés par l’application de la franchise (consultable via www.hopitauxfranchise.be) a tendance à diminuer chaque année, constate Jean Vigneron, responsable produits SMA à l’Union des Mutualités Libres. Certains établissements ont décidé de diminuer leurs suppléments à 200% (Cliniques de l’Europe ou Clinique Saint-Jean, par exemple), d’autres les maintiennent à 300%…"

Les Mutualités libres signalent aussi 4 établissements "s’engageant à ne pas réclamer plus de 200% aux patients qui annoncent qu’ils sont assurés Hospitalia ou Hospitalia Plus": à Bruxelles, le CHU Saint-Pierre, l’hôpital universitaire Erasme, l’Hôpital des enfants Reine Fabiola et, dans le Hainaut, le CHR de la Haute Senne.

Pour une hospitalisation en "One day clinic" en chambre particulière, le remboursement des frais de séjour est limité à 80 euros/jour et à maximum 100% pour les suppléments d’honoraires.

… et bientôt (01.04.2020) une Hospitalia Medium (200%)

"Nous n’avons pas procédé à des changements tarifaires pour tenir compte des suppléments d’honoraires démesurés, même si nous sommes contraints d’augmenter nos primes chaque année pour suivre l’inflation des coûts, explique Jean Vigneron. Par contre, le 1er avril, nous lancerons un nouveau produit, ‘Hospitalia Medium’, qui remboursera jusqu’à 200% de suppléments d’honoraires, à un tarif moins onéreux (4% de moins environ)."

Les assurés ont donc la possibilité de souscrire une assurance qui rembourse 100, 200 ou 300% des suppléments d’honoraires, "des produits qui offrent d’autres avantages et dont la différence ne se limite pas aux suppléments pris en charge", précise Jean Vigneron.

Hospi + 200 de la MC: pour tous, sans sélection ni exclusion

Du côté de la Mutualité chrétienne (MC) qui ne propose pas de couverture à 300%, "l’Hospi +200 est l’assurance facultative la plus complète des trois assurances hospitalisation proposées aux membres qui souhaitent une couverture supplémentaire à Hospi Solidaire", indique Joëlle Delvaux, du pôle presse. Comme le suggère son nom, cette police prend en charge jusqu’à 200% des tarifs officiels des honoraires médicaux (contre 100% dans le cas de la Hospi + 100) et jusqu’à 100 euros par jour pour les suppléments de chambre. Une franchise de 100 euros par bénéficiaire adulte est appliquée par an.

"Nos assurances hospitalisation sont les seules en Belgique (commerciales et mutualistes confondues) à être accessibles à tous, sans sélection ni exclusion de risques: il n’y a pas de questionnaire médical et la préexistence d’une maladie, d’une affection ou d’un état n’entraîne ni l’exclusion de l’assuré, ni une majoration des primes, ni de restrictions dans l’intervention", tient à souligner Joëlle Delvaux.

Si les assurances de la MC ne prévoient aucune limitation d’intervention selon les services ou établissements hospitaliers, aucune ne rembourse plus que 200% des suppléments facturés aux patients.

Assuré via votre employeur? Pensez à souscrire une police d'attente!

L’assurance "hospi" est l’avantage extra-légal le plus prisé par les employés (et les membres de leur famille qui peuvent également être couverts). Ces contrats collectifs sur mesure qui sont négociés directement avec les employeurs couvrent en général l’intégralité des frais d’hospitalisation (jusqu’à 300% de suppléments d’honoraires donc) sans exclusion, et à un tarif très compétitif, de surcroît. Les salariés sont en effet assurés en groupe sans distinction fondée sur leur âge et sur leur état de santé, jusqu’à la pension (ou à leur départ de l’entreprise).

Si vous quittez l’entreprise ou si vous êtes licencié, la loi vous permet certes de prolonger votre assurance hospitalisation professionnelle sur une base individuelle, à condition d’en faire la demande dans les 30 jours. Vous conserverez une couverture identique, sans questionnaire médical ni stage d’attente. La prime risque en revanche d’exploser – surtout si vous êtes âgé.

Âge gelé

Pour éviter ce scénario, vous avez intérêt à souscrire (rapidement) une police d’attente ou assurance continuité qui préfinancera votre assurance hospitalisation individuelle ultérieure. Dans ce cas, le jour où vous devrez en contracter une, à 65 ans lorsque vous prendrez votre pension par exemple (c’est souvent l’âge limite!), vous paierez une prime calculée sur la base de l’âge que vous aviez à la souscription de la police d’attente, mettons 40 ans, plutôt que 65. Grâce au fait que vous avez alimenté une police d’attente durant ces 25 années, non seulement vous paierez une prime bien plus faible car sur la base d’un âge "gelé" à 40 ans, mais l’assureur ne pourra pas refuser de vous assurer en invoquant votre âge ou d’éventuels antécédents médicaux.

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