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Opération non urgente reportée: quid de l'assurance hospi?

Les périodes pré- et post-hospitalisation des assurances seront à nouveau temporairement rallongées. Pas de souci pour les factures hors délais, donc.
Comme lors de la première vague, les assureurs vont tenir compte des annulations et reports de soins en rallongeant les périodes pré- et post-hospitalisation prévues dans les contrats. ©Dieter Telemans

Les hôpitaux qui ne l’étaient pas encore devront passer en phase «2A» d’ici le 2 novembre. Autrement dit, la proportion de lits de soins intensifs réservés au Covid passera de 50% à 60%, tandis que le nombre de lits «normaux» dédiés à l’épidémie grimpera à 4.800.

L'aggravation rapide de la pandémie nécessite la réaffectation de personnel, et selon la situation propre à chaque établissement, le report de soins, de consultations, d’examens et d’interventions non-urgentes (qui nécessitent parfois un bref passage aux soins intensifs), afin d'éviter toute saturation. L'objectif étant de pouvoir continuer à assurer les vraies urgences vitales non-covid et les opérations indispensables.

Vous devez être opéré ou bénéficier de soins?

Vous devez être opéré et/ou hospitalisé d'ici peu mais en raison de la deuxième vague de la crise du Covid-19 et de la saturation annoncée des établissements hospitaliers, la date risque d'être reportée ou l'a déjà été?

Votre suivi médical post-opératoire risque d'être perturbé ou sensiblement retardé pour les mêmes raisons?

C'est un scénario qui s'est déjà produit durant la première vague de coronavirus, au printemps. Les soins non-urgents avaient alors été mis à l’arrêt complet ou au ralenti pendant plusieurs semaines. De nombreux patients se sont de ce fait retrouvés hors délai pour la prise en charge de leurs frais médicaux pré- et post-hospitalisation.

Périodes pré et post hospitalisation adaptées

Pour éviter qu'ils soient pénalisés par cette situation, les mutuelles et les compagnies d'assurance privées avaient rapidement décidé, à titre exceptionnel, de rallonger les périodes pré- et post-hospitalisation prévues dans leurs contrats pour le remboursement des frais ambulatoires (examens, consultations, médicaments, kiné, matériel, etc.) liés à l’hospitalisation.

Mais alors que les retards s’étaient progressivement résorbés et que la situation revenait doucement à la normale, de nouvelles perturbations sont à craindre.
Les assureurs que nous avons recontactés sont manifestement prêts à continuer à faire preuve de souplesse si la situation l'impose. Ce qui est évidemment le cas.

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mois
DKV a prolongé de 4 mois (120 jours) au maximum la période post-hospitalisation normale, ce qui la porte, au total, à 210 jours (90 jours + 120 jours de prolongation).

Les règles et conditions d’application du rallongement des périodes pré- et post-hospitalisation varient cependant d’un cas à l’autre.

Rentrer des factures "hors délai"

Comment cela se passe-t-il, lorsqu’un client doit rentrer des factures pour des frais ambulatoires théoriquement hors délai? Quelle est l’étendue de la prolongation? Quelles conditions faut-il remplir ? Y a-t-il des documents à fournir ou des démarches à entreprendre ?

Voici comment les choses se sont réglées jusqu'ici, dans le cadre de la gestion des perturbations engendrées par la première vague.

Nous avons retenu, dans nos exemples, le cas d'une couverture "classique": 1 mois de pré-hospitalisation, 3 mois de post-hospitalisation. Mais sachez que les plus généreuses vont jusqu’à 2 mois et 6 mois.

AG Insurance

"Les dossiers sont examinés au cas par cas, sur la base de l’expérience de notre gestion, avec le support de notre équipe d’expertise médicale. La durée de la période d’allongement est fonction du contrat et des périodes pré et post qu’il prévoit", indique Benoit Halbart, Director marketing & communication, Employee Benefits/Health Care chez AG Insurance. "Notre politique n'a pas changé", nous a-t-il assuré alors qu'il est officiellement question d'une seconde vague.

Les périodes pré-hospitalisation sont couvertes une seconde fois si l’hospitalisation a été postposée.
Exemple.  Thierry devait subir une intervention le 1er avril.
S’il a bénéficié de consultations pré-op entre le 1er et le 30 mars, elles lui seront remboursées.
Son intervention a été annulée pour cause de Covid et reportée au 1er juillet.
Il bénéficiera également du remboursement des frais ambulatoires pré-hospitalisation pour la période du 1er au 30 juin.

Les périodes post-hospitalisation, sont rallongées pour la période non couverte à cause du confinement.
Exemple. Thierry s’est fait opérer le 1er mars.
On lui a prescrit 3 mois de séances de kiné.
La période "post" mentionnée dans son contrat est de 3 mois.
Il a bénéficié de deux semaines de séances de kiné entre son opération et le début du confinement. Il aura donc droit à deux mois et demi après la fin du confinement ou à partir de la reprise des activités des professions médicales.  

En pratique, "lorsque vous envoyez les factures de vos frais ambulatoires, vous devez signaler que vous rentrez dans les conditions pour bénéficier de l’allongement des périodes pré- et post-hospitalisation, précise Benoit Halbart. En général, l’allongement est accordé, sauf en cas de fraude manifeste."

DKV

"Nous avons prolongé de 4 mois (120 jours) au maximum la période post-hospitalisation normale, ce qui la porte au total à 210 jours (90 jours standard + 120 jours de prolongation). Pour les clients qui auraient bénéficié d’une partie de la période post-hospitalisation avant le 14 mars, cette période sera déduite des 210 jours, afin de garantir le même avantage à tous", explique Hervé Bourel, membre du comité de direction de DKV.

Exemple. Thierry s'est fait opérer et a quitté l’hôpital le 20 janvier.
La période contractuelle post-hospitalisation de 90 jours courait normalement jusqu’au 19 avril.
Cette période est prolongée de 120 jours (soit 210 au total), jusqu’au 17 août.
Thierry avait cependant déjà bénéficié de sa période post-hospitalisation du 21 janvier au 13 mars (53 jours). Ces 53 jours seront donc déduits des 210 jours.
Sa période "post-hospitalisation" sera donc prolongée jusqu'au 25 juin.

Les frais médicaux engagés durant la période pré-hospitalisation (30 jours avant) et qui sont liés à l'hospitalisation sont théoriquement couverts. Mais en pratique, suite au report de nombreuses hospitalisations programmées mais non urgentes, ils ne le sont plus. "Compte tenu de la situation exceptionnelle, DKV les remboursera malgré tout."

Ces mesures restent en vigueur pour tous les clients concernés jusqu’au moment où ils auront pu bénéficier de leur couverture pré/post-hospitalisation, conclut DKV, précisant que ces conditions restent valables aujourd'hui (mi-octobre).

"Lorsque vous envoyez les factures de vos frais ambulatoires, vous devez signaler que vous rentrez dans les conditions pour bénéficier de l’allongement."
Benoit Halbart
Director marketing & communication, Employee Benefits/Health Care chez AG Insurance

Du côté des mutuelles

Les mutuelles ne nous ont pas (encore) communiqué d'éventuels changements par rapport aux règles qu'elles appliquaient jusqu'ici. Voici ce qu'il en est.

Aux Mutualités libres, toutes les dérogations relatives au Covid sont prolongées jusqu’à une date ultérieure qui n’est pas encore déterminée. L’assuré devra introduire une demande de dérogation. "En cas de report des soins post-hospitalisation , comme la kinésithérapie par exemple, à cause du Covid-19, une dérogation sera accordée pour la prise en charge de ces soins - à l'exclusion des médicaments - et ce sur la base d'une attestation du prestataire, accompagnée des pièces justificatives.
Nous fonctionnons au cas par cas. Chaque décision doit être motivée. Il est en effet possible que l’Office de contrôle médical nous demande un inventaire de chaque situation et des réponses apportées", précise le service assurances des Mutualités libres. 

Dès le début du confinement, la Mutualité chrétienne avait pris des dispositions pour étendre les périodes pré- et post-hospitalisation. Concrètement, les soins et examens pré- et post-hospitalisation qui tombent en dehors des périodes prévues (30 jours avant, 90 jours après) à cause du coronavirus et du confinement, seront couvert sur la base d’une simple attestation de l’hôpital précisant le report de l’intervention ou des soins postposés.

Du côté de la Mutualité socialiste, les choses sont encore différentes. Solidaris Assurances indique ainsi que  pour « toutes les hospitalisations dont la date de sortie est comprise entre le 1er février et le 31 mai 2020, la période d’intervention a été étendue jusqu’au 31 août 2020. La même règle s’applique à tous les assurés, mais l’assouplissement concerne uniquement les séances de kinésithérapie et les consultations chez un médecin généraliste ».

Quels soins sont-ils annulés?

D'ici ce lundi 26 octobre, les soins réguliers non-urgents devront être annulés, et ce pour une période de 4 semaines. Ce sont des activités planifiables qui font appel aux soins intensifs, par exemple une opération, et des hospitalisations classiques ou des activités chirurgicales en hôpital de jour qui ne recourent pas aux soins intensifs.

Le Comité Hospital & Transport Surge Capacity évaluera la situation dans un délai de deux semaines et ajustera éventuellement ces lignes directrices.
Ce n'est qu'en cas de nécessité que l'annulation des soins pourrait encore aller plus loin. Cela passerait alors d'abord par les activités non chirurgicales en hôpital de jour, puis les consultations, les activités d'hospitalisation à domicile et les équipes mobiles.
En d'autres termes: les interventions urgentes qui ne peuvent pas être reportées continuent, tout comme la chirurgie cardiaque, etc.

Les consultations et les hospitalisations de jour, si elles ne sont pas chirurgicales, restent donc possibles pour le moment. "Il doit être très clair que toutes les consultations, examens et interventions urgentes et nécessaires se poursuivront. En outre, toutes les thérapies nécessaires (à la vie) en cours (chimiothérapie, dialyse, ….) ou les revalidations nécessaires seront poursuivies. Les hôpitaux sont des lieux sûrs pour poursuivre ces soins - les soins Covid seront clairement séparés des soins réguliers", peut-on encore lire dans la lettre.

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