Comment rendre nos soins de santé plus efficaces?

La grogne repart chez les blouses blanches. Cette semaine, la visite de la Première ministre Sophie Wilmès au CHU Saint-Pierre a reçu un accueil plutôt froid. Depuis, le gouvernement a multiplié appels au dialogue et gestes en direction du personnel soignant. ©ISOPIX

Il a fortement été secoué, mais il a tenu. Le système de soins de santé belge ne s'est pas effondré sous les coups de boutoir de l'épidémie. Cela étant, tout n'est pas rose – il suffit de jeter un œil à la situation dans les maisons de repos pour s'en convaincre. Aux faiblesses connues se sont ajoutées des failles mises en lumière par le coronavirus. Comment remettre le système d'aplomb? L'Écho a balisé le terrain.

C’est l’un des effets secondaires de cette épidémie. Si le virus a pu distendre nos liens sociaux et rudoyer l’économie, il est également à l’origine d’une forme d’union sacrée autour de notre système de soins de santé. Ovation au balcon et tous derrière le personnel soignant!

Maintenant que l’urgence sanitaire et la crainte de voir céder nos digues hospitalières semblent s’éloigner, sans doute serait-il bon de ne pas détourner l’attention, happée par une situation bombardée plus urgente. Parce que, si notre système est de qualité, il souffre, et depuis belle lurette, de solides maux. Par ailleurs, le coronavirus aura pu rendre béantes des failles qui, jusque-là, se faisaient plutôt discrètes.

Aussi le temps est-il venu de se (re)poser la question: comment la Belgique pourrait-elle rendre ses soins de santé plus efficaces? D’autant plus crucial que la crise économique née du confinement malmène les finances publiques.

Attention toutefois à la tentation de la révolution. "Il y a évidemment des leçons à tirer, avertit Philippe Leroy, directeur général du CHU Saint-Pierre à Bruxelles. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il faut tout revoir de fond en comble, afin d’être super performant en cas d’épidémie. Parce que, 99% du temps, nous ne sommes pas en crise. La Corée du Sud a été montrée en exemple pour sa gestion de l’épidémie? Attention avant de lui emboîter le pas en tout: ce pays connaît beaucoup d’admissions hospitalières inappropriées, affiche une forte consommation d’alcool et un taux de suicide peu enviable."

10,3%
du PIB
"La Belgique consacre 10,3% de son PIB aux soins de santé; nous n’avons pas à en rougir", relève Jean Hermesse, secrétaire général de la Mutualité chrétienne.

On notera par ailleurs que dans les pistes soulevées, il sera relativement peu question de gros sous, et d’un refinancement massif. "La Belgique consacre 10,3% de son PIB aux soins de santé; nous n’avons pas à en rougir", rappelle Jean Hermesse, secrétaire général de la Mutualité chrétienne. Pour qui il faut plutôt revoir la répartition de l’enveloppe que la gonfler. Son de cloche similaire chez Philippe Leroy. Tous deux refusent de faire porter le chapeau aux récentes économies réalisées dans la santé: celles-ci n’expliquent guère l’impréparation dans laquelle cette épidémie nous a trouvés.

Allons-y.

1. Un pilote dans l’avion

"Les hôpitaux ont pu dégager la capacité nécessaire afin d’accueillir les patients, souligne ce fin connaisseur des méandres de la Santé belge. Le système a tenu. Par contre, les hôpitaux et les généralistes en première ligne se sont retrouvés tout seuls. Si on a évité la catastrophe, c’est grâce à la qualité du personnel soignant et des gestionnaires d’hôpitaux, qui ont tenu la baraque. Du côté du SPF Santé et des services d’appui, cela a été la faillite complète."

Répartition confuse des admissions, errements dans la gestion des stocks stratégiques, absence de plan pandémie, chaos dans les maisons de repos: le bilan dressé par cet observateur n’est pas tendre. Et s’explique notamment par l’éclatement des compétences, accentué par la dernière réforme de l’État – une lasagne institutionnelle déjà dénoncée par Philippe Leroy. Elle s'explique aussi par l’absence d’impulsions politiques. "Maggie De Block, avec ce qu’il lui restait de cabinet, a été dépassée et s’est déchargée sur le SPF Santé et Sciensano, deux administrations qui ne s’apprécient pas franchement."

Conclusion? "Il faut remettre à plat et clarifier les rôles. Qui fait quoi? La structure d’organisation doit être revue, avec en tout cas un pilotage dépendant de l’échelon fédéral."

"Le bilan du SPF Santé est désastreux, rien n’avait été anticipé. Le péché originel, c’est l’absence de gestion dynamique des stocks de masques."
Jacques de Toeuf
Président honoraire de l’Absym

Un constat trop rude? Il est partagé par Jacques de Toeuf, président honoraire de l’Absym, l’association belge des syndicats médicaux. "Le bilan du SPF est désastreux, rien n’avait été anticipé. Le péché originel, c’est l’absence de gestion dynamique des stocks de masques. Pour le reste, il y a eu des flottements, des décisions à contretemps."

2. Un geste envers le personnel soignant

Infirmières et infirmiers grondaient avant le déclenchement de la crise. Et nul doute que le conflit social reprendra après elle, peut-être même amplifié. "Il sera nécessaire de revaloriser la fonction", estime notre expert.

"Cette épidémie a mis le personnel soignant à rude épreuve. Et a mis en lumière le fait que la société ne paie pas à leur juste valeur les gens qui y contribuent le plus."
Sandy Tubeuf
Professeure d’économie de la santé à l’UCLouvain

De fait, enchaîne Sandy Tubeuf, professeure d’économie de la santé à l’UCLouvain. "Cette épidémie a mis le personnel soignant à rude épreuve. Et a mis en lumière le fait que la société ne paie pas à leur juste valeur les gens qui y contribuent le plus." Et il ne s’agirait pas là uniquement d’un geste de reconnaissance à court terme. "Revaloriser les salaires permettra de générer de nouvelles vocations, en s’attaquant au manque d’attractivité de la profession." Blouses blanches et médecins généralistes en tête.

3. Une politique de santé publique à long terme

Le constat n’est pas neuf, soupire Jean Hermesse. "Cela fait dix ans que l’on n’investit plus dans une politique de santé publique. On investit dans les soins de santé, oui, mais pas dans la santé publique. C’est-à-dire la prévention, la promotion de la santé." Comme souvent en Belgique, la fédéralisation est venue ajouter son grain de sable.

"Cela fait dix ans que l’on n’investit plus dans une politique de santé publique. On investit dans les soins de santé, oui, mais pas dans la santé publique."
Jean Hermesse
Secrétaire général de la Mutualité chrétienne

"L’idée est d’imaginer une vision à long terme et transversale, avec tous les acteurs, afin que chacun abandonne son bout de lorgnette. Avec une politique de prévention digne de ce nom, nous aurions été mieux armés face à ce virus. C’est pourquoi la priorité devrait être la mise en place d’une structure de protection sanitaire. Fédérale, puisqu’un virus ne connaît pas de frontières." Celle-ci organiserait une politique de dépistage systématique, serait en charge du matériel de protection, du suivi des contacts et de la vaccination.

"Le tout représente un budget de l’ordre de 700 à 800 millions d’euros, soit un peu moins de 3% du budget de l’Inami. Un investissement très rentable: avec pareille organisation, on aurait vu venir le besoin de tests et de masques. Cela nous aurait évité de devoir réagir dans l’urgence. Par ailleurs, cela permettrait de rendre confiance à la population, ce qui est aussi bénéfique."

Le tout s’accompagnant évidemment, rappelle Sandy Tubeuf, d’investissements dans la production médicale domestique.

Prévention toujours, Philippe Leroy estime que la Belgique a besoin de nettement plus de généralistes. "C’est inquiétant: on en a peu et la population est vieillissante. Il faudrait en former trois fois plus."

4. On renforce les réseaux

Cela revient de toutes parts. Le regroupement en réseaux hospitaliers, dont l’ossature vient d’être esquissée, doit être approfondi. "Cette logique est excellente, assure Philippe Leroy. Et ne devrait pas concerner que les hôpitaux: pourquoi ne pas y inclure les généralistes, les infirmiers et infirmières à domicile ainsi que les maisons de repos et de soins? Il n’y a pas que la lasagne politique: les acteurs de la santé fonctionnent trop par silos. Les réseaux constituent une excellente opportunité d’institutionnaliser ce dialogue, en associant tous les intervenants à leur gestion et gouvernance."

Une ligne à laquelle adhère Jean Hermesse, cette coordination devant permettre d’élaborer une vision de la santé publique à l’échelle d’une population donnée et de répondre de façon plus coordonnée à une épidémie.

5. Responsabilisation et fonctionnement par grands projets

"Face à la crise, les hôpitaux se sont entièrement réorganisés et ont fait face, argumente Philippe Leroy. Mon sentiment est qu’à l’avenir, nous devons davantage fonctionner de la sorte: avec les hôpitaux, par projets."

On en est loin. "Le modèle de gouvernance est dépassé, insiste Jacques de Toeuf. L’autorité publique doit faire confiance aux prestataires de soins et déléguer à l’échelon local. Pour l’heure, l’essentiel se fait de manière centralisée, dirigiste et très peu dynamique. Les hôpitaux ne disposent de quasiment aucune marge de manœuvre. Et ce alors que l’administration ne suit plus. Le SPF Santé a été écrabouillé par les régionalisations et n’a plus assez de personnel. À l’heure actuelle, l’administration est en train de boucler ses calculs définitifs, en termes de rattrapages budgétaires pour les hôpitaux, pour le cru… 2014. C’est hallucinant; le système est malade."

"C’est parfois kafkaïen. Il nous arrive de devoir justifier, minute par minute, ce que nous faisons auprès des patients. Il serait plus efficace de faire confiance aux acteurs, en les faisant travailler sur quelques grands objectifs nationaux, aux contours définis, et en les responsabilisant."
Philippe Leroy
Directeur général du CHU Saint-Pierre

C’est exact, enchaîne Philippe Leroy. Les autorités contrôlent énormément, façon micromanagement. "C’est parfois kafkaïen. Il nous arrive de devoir justifier, minute par minute, ce que nous faisons auprès des patients. Il serait plus efficace de faire confiance aux acteurs, en les faisant travailler sur quelques grands objectifs nationaux, aux contours définis, et en les responsabilisant."

Au passage, cela permettrait de sortir de la logique des économies façon "râpe à fromage", régulièrement appliquées. Dont l’optique est purement court-termiste et budgétaire. "Sachant que si des économies ne sont pas guidées par l’efficacité, on arrive vite à des bouts de chandelles, sans que soit posée la question essentielle du bien-être, rappelle Sandy Tubeuf. Or le concept est que les gens soient en bonne santé. C’est cela l’économie de la santé: penser à l’efficience. Faire du mieux possible au meilleur prix – ce qui ne signifie pas au prix le plus bas."

Ranger la râpe à fromage au placard. "Et se demander ce qui coûte cher, identifier là où on n’est pas efficace." Autant de déperditions auxquelles les acteurs de la santé pourraient s’attaquer.

Vous pensez bien que le patron de Saint-Pierre a des exemples à placer en vitrine. Tenez, le désengorgement des urgences. "On sait qu’approximativement, 20% des contacts y relèvent plutôt de la médecine générale. Or la médecine d’urgence coûte cher. Pourquoi ne pas laisser les hôpitaux s’attaquer à ce problème, en prévoyant un bonus financier pour ceux qui y parviennent? Mais actuellement, les hôpitaux sont financés à l’acte: plus on a de patients, plus on pose d’actes, plus on a de sous. Ce n’est pas la situation idéale pour envisager des urgences moins encombrées. Il faut inverser la logique et définir quelques grands chantiers."

6. En finir avec le financement à l’acte

La révision du financement des hôpitaux en serait, de ces dossiers prioritaires évoqués ci-dessus. En tournant la page du financement à l’acte. Dont le grand défaut est d’être inflationniste, comme le répète depuis des années Jean Hermesse. Poussant les hôpitaux à la croissance et à la surconsommation, sous peine de perdre des plumes. Et manquant grandement de transparence, du côté de la rétrocession des honoraires médicaux.

Pour Philippe Leroy, le financement devrait s’opérer par pathologie, de manière forfaitaire. Ce qui permettrait de réduire les importantes disparités de facturation existant entre établissements.

Une approche qui n’est pas sans effet pervers sur le long terme, avertit Jacques de Toeuf. "Le risque, avec les forfaits, est que les hôpitaux ne finissent par adapter le niveau des coûts à ce qu’ils reçoivent. Autrement dit, qu’ils taillent dans leur structure de coût." Baisse de qualité des soins à la clef? C’est pour cette raison que Philippe Leroy lie à cette réforme l’octroi de bonus financiers en fonction de critères de qualité des soins.

"Si c’est pour directement couper dans les recettes, il n’est pas étonnant que tout le monde devienne méfiant. Commencer par la coupe budgétaire renforce l’impression qu’il s’agit d’un piège."
Philippe Leroy
Directeur général du CHU Saint-Pierre

Attention toutefois à la façon de procéder. "Ces dernières années, une cinquantaine de procédures à basse variabilité ont été forfaitarisées. Le souci était que l’objectif final était de réaliser des économies; tous les hôpitaux y ont perdu de l’argent. Si c’est pour directement couper dans les recettes, il n’est pas étonnant que tout le monde devienne méfiant. Peut-être faudrait-il laisser une période d’adaptation, après laquelle on analyse si cela génère, ou non, des économies. Mais commencer par la coupe budgétaire renforce l’impression qu’il s’agit d’un piège."

7. La fin du chacun pour soi informatique

L’État devrait revoir certaines de ses priorités, pose Philippe Leroy. Cesser par exemple de contrôler le nombre de médecins formés et de machines, et faire confiance aux acteurs de la santé. "Par contre, l’autorité publique devrait peser de tout son poids dans d’autres dossiers. Dans la négociation des prix des médicaments avec les firmes pharmaceutiques, par exemple. Ou dans l’informatique, où il serait bon de lancer des marchés publics nationaux. C’est un enjeu majeur dont l’État ferait bien de se saisir."

"Chacun opte pour sa solution et tout le monde est persuadé d’avoir la plus belle."
Jacques de Toeuf
Président honoraire de l’Absym

Car, pour l’heure, les solutions informatiques pullulent, et ne communiquent guère. C’est le cas chez les généralistes, en charge du dossier médical global. "Il existe une dizaine de logiciels qui se disputent ce marché fermé", explique Jacques de Toeuf.

Situation semblable dans les hôpitaux, pour la gestion des dossiers patients informatisés. "Chacun opte pour sa solution et tout le monde est persuadé d’avoir la plus belle." Dommages à la clef: tous les logiciels ne se parlent pas, d’une institution à l’autre ou, quand on a de la chance, d’un réseau à l’autre. Regrettable. "Parce qu’aujourd’hui, l’information, c’est la santé, assure Jean Hermesse. Par ailleurs, le développement de toutes ces solutions différentes coûte extrêmement cher."

Informatique encore, Sandy Tubeuf est persuadée que la télémédecine a son rôle à jouer par la suite. "Il y a de l’efficacité à aller chercher là-dedans. Un premier contact virtuel ou par téléphone permet un meilleur tri des patients et de mieux les insérer dans le bon parcours de soin. La technologie va prendre une place de plus en plus importante."

8. Un nouveau modèle pour la fin de vie

"Le système actuel coûte très cher et personne n’en est satisfait", ramasse Philippe Leroy. Pour qui on ne peut couper à un vaste débat sur la fin de vie. Un enjeu majeur, qui nous concerne tous, et pèse "plusieurs centaines de millions d’euros". "Beaucoup trop de personnes sont enlevées à leur lieu de vie pour aller mourir ailleurs, tandis que seuls 50% des malades en phase terminale se voient proposer des soins palliatifs, qui peuvent s’administrer à domicile." Outre que cette mort fortement médicalisée ne colle pas forcément aux souhaits de la personne, les répercussions financières sont de taille. "Selon que le décès prend place sur le lieu de vie ou à l’hôpital, le coût passe du simple au quadruple."

C’est pourquoi le patron de Saint-Pierre plaide pour l’élaboration d’un projet de fin de vie. Et la réinvention du mode de fonctionnement de certaines maisons de repos, afin d’en faire "un lieu de vie agréable et même désirable", respectant les libertés de ses pensionnaires.

Revoir le modèle, telle est aussi la préoccupation de Jean Hermesse. "On y concentre des personnes âgées, plus fragiles face à ce genre d’épidémies. Dans des structures beaucoup plus grandes. Il faut aller vers davantage de soins à domicile et des unités plus petites. Ce qui doit se penser en lien avec l’aménagement du territoire et l’accessibilité de services de proximité."

9. Gare à l’accès aux soins

Petit avertissement pour la route. "En Belgique, le coût des soins à charge du patient est important, souligne Jean Hermesse. Celui-ci paie 22% de la facture. Or avec la crise sociale majeure qui se profile, les dégâts risquent d’être énormes. Je crains des problèmes d’accès aux soins et de renoncement. Aussi faudrait-il régler la question des suppléments d’honoraires et prévoir davantage de régulation quant au coût de certaines prestations, comme les lunettes et les appareils auditifs. Il faudra faire preuve de modération à tous les étages."

Tout savoir sur le coronavirus Covid-19

La pandémie de coronavirus Covid-19 frappe de plein fouet la vie quotidienne des Belges et l'économie. Quel est l'impact du virus sur votre santé et sur votre portefeuille? Les dernières informations et les analyses dans notre dossier. 

Par thématique:

Lire également

Publicité
Publicité